O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença inflamatória, crônica, multissistêmica, de natureza autoimune e de etiologia não totalmente esclarecida, tendo como característica a presença de diversos auto anticorpos. A doença pode se desenvolver de acordo com a predisposição genética e fatores ambientais, como determinados medicamentos e raios ultravioleta. Essa doença evolui através de manifestações clínicas polimórficas, apresentando períodos de remissões e exacerbações.
A sua incidência é mais frequente em mulheres, podendo ocorrer em todas as raças e em qualquer parte do mundo. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais, critérios clínicos e de classificação proposto pelo American College of Rheumatology (ACR).
O tratamento deve ser individualizado para cada paciente pois vai depender dos órgãos ou sistemas afetados e do grau de gravidade dos acometimentos.
Com o avanço dos tratamentos, dos medicamentos e do conhecimento sobre a patologia, o prognóstico melhorou significativamente nas últimas décadas, assistindo-se assim uma melhoria de sobrevida nesses doentes.
Os principais sintomas desencadeados pelo lúpus são rigidez articular, dores articulares e fadiga, fazendo com que o indivíduo reduza as suas atividades de vida diária e comprometendo a sua qualidade de vida. Portanto, o fisioterapeuta vai atuar com o objetivo de restaurar, manter e promover a melhora do sistema musculoesquelético e da saúde.
O que é Lúpus?
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune, crônica, caracterizada pela produção de um grande conjunto de auto anticorpos contra componentes do núcleo celular, deposição de imunocomplexos, ativação do sistema complemento, e lesões em tecidos e órgãos. Possui característica inflamatória do tecido conjuntivo, de etiologia desconhecida e manifestações em vários sistemas.
É uma patologia de início insidioso ou agudo, se apresentando de forma recorrente, remitente e crônica, apresenta-se frequentemente febril, principalmente com lesões na pele, rins, articulações, e membranas serosas. Assim, as manifestações clínicas vão incluir emagrecimento, febre, astenia, mialgias, alopecia, cefaleia, comprometimento cutâneo (hiperemia, vasculite e rash cutâneo) dentre outros. Podendo apresentar comprometimento no pâncreas, fígados e vísceras.
Essa é uma doença rara que afeta predominantemente mulheres entre 20 e 45 anos, com seu pico aos 30 anos de idade, sem predisposição de raça e etnia.
Devido aos avanços das técnicas terapêuticas e medicamentosas que acabaram favorecendo o diagnóstico e a intervenção precoce a mortalidade diminuiu, apesar da prevalência da doença ter triplicado nas últimas décadas, uma vez que o maior acesso à informação e tecnologia possibilita o maior número de diagnósticos.
Assim, o controle da doença geralmente ocorre através de tratamento medicamentoso e fisioterapia orientados de forma individual, sempre direcionando para os órgãos e sistemas acometidos de acordo com a sua gravidade.
Etiologia
É uma patologia de etiologia complexa, que afeta predominantemente mulheres, em torno de 10 a 12 vezes mais que homens, e embora possa ocorrer em qualquer idade, tem maior incidência próximo aos 30 anos, com mais frequência entre os 20 e 45 anos de idade.
A heterogeneidade genética e características étnicas contribuem para complexidade e variedade das manifestações clínicas, mas a etiologia exata da doença permanece desconhecida.
Lúpus na gestação
Durante a gestação as complicações obstétricas e o risco de exacerbação da patologia são maiores, principalmente no puerpério. Apresentando maior prevalência de sofrimento fetal, pré-eclâmpsia, eclampsia e morte fetal.
Se a doença estiver em remissão há pelo menos 6 meses antes da concepção o prognóstico será melhor para a mãe e o feto.
Lúpus neonatal
Apresentando-se com graus variados de trombocitopenia, bloqueio cardíaco fetal, alterações hepáticas e cutâneas que podem estar relacionados com a passagem transplacentária de auto anticorpos maternos.
Lúpus induzido por medicamentos
Se manifesta após a administração de medicamentos, frequentemente hidralazina e procainamida. Caracterizando-se pela presença de anticorpos anti-histona. Nota-se que as manifestações vão desaparecendo com a retirada do medicamento que desencadeou.
Sintomas
Gastrintestinais
O envolvimento do sistema gastrointestinal, incluindo manifestações não específicas, ocorre numa frequência de 15% a 70%, podendo se manifestar clinicamente como: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia entre outros. Lembrando que muitas das queixas ocorrem por causa de intercorrências secundárias, como uremia e uso de drogas como corticosteroides, anti-inflamatórios não hormonais, cloroquina e azatioprina que geralmente são causas de intolerâncias gastrointestinais.
Portanto, observa-se que as manifestações gastrointestinais no Lúpus Eritematoso Sistêmico nem sempre são valorizadas de forma adequada, pois muitas vezes acabam se sobrepondo pelos sintomas que envolvem o sistema renal, hematológico e sistema nervoso central. As alterações gastrointestinais mais observadas são isquemia, perfuração intestinal, colecistite acalculosa, úlcera na boca, dismotilidade esofagiana, entre outros.
Acometimento renal
É um acometimento frequente e grave, que afeta 75% dos pacientes com a presença de nefrite, sendo caracterizada pela deposição de imunocomplexos que acabam propiciando a inflamação glomerular e tubulointersticial levando 30% dos doentes à insuficiência renal crônica.
Acometimento cardíaco
A pericardite, podendo ser clínica ou subclínica, e o espessamento valvar são as manifestações cardíacas mais comuns. O derrame pericárdico normalmente é pequeno, sendo raro a evolução para a pericardite constritiva ou tamponamento cardíaco. A miocardite é comumente associada a pericardite. Podendo ocorrer também endocardite de Libman-Sacks, episódios tromboembólicos, e doença arterial coronariana.
Acometimento pulmonar
A característica mais comum é a pleurite com derrame que pode ser de pequeno a moderado volume, com envolvimento geralmente bilateral. É menos comum a pneumonite lúpica e a hipertensão pulmonar, que pode ser de intensidade leve a moderada. E é muito raro a síndrome do pulmão encolhido e a hemorragia alveolar aguda.
O acometimento pulmonar pode gerar sensação de falta de ar, sangramento no pulmão, derrame na pleura e dor na respiração.
Acometimento articular
O envolvimento articular é a manifestação mais frequente, sendo detectado em mais de 90% dos pacientes durante a evolução da doença. A artrite geralmente é não erosiva e intermitente. Nota-se que cerca de 10% dos casos pode ocorrer evolução para oligoartrite crônica e poliartrite.
Os pacientes podem apresentar queixas de rigidez matinal ou após um período de inatividade prolongada que vai melhorando com os movimentos, e também artrite com sensação de inchaço nas articulações, calor e quadro de dor.
Acometimento na pele
O lúpus eritematoso sistêmico pode causar a queda de cabelos, hipersensibilidade à luz, podendo gerar uma inflamação com vermelhidão da pele nas partes expostas (como colo e rosto), sendo responsável pela lesão em “asa de borboleta” (localizada em volta dos olhos e nas maçãs do rosto).
Também verificam-se outros tipos de lesões como lúpus discoide, lúpus pérnio, entre outros.
Acometimento nos olhos
Podem ocorrer nesses pacientes glaucoma, catarata, conjuntivite, neurite óptica e retrobulbar, vasculite retiniana e/ou da coroide, e degeneração macular.
Problemas hematológicos e linforreticulares
Podem haver complicações hematológicas graves, como anemia hemolítica autoimune ou plaquetopenia. Então os pacientes podem apresentar as plaquetas, os linfócitos ou os glóbulos vermelhos em níveis baixos.
Acometimento nervoso
A patologia pode gerar sensação de fraqueza muscular, convulsões, disestesia, Acidente Vascular Cerebral, sensação de formigamento e/ou dormência, neuropatias periféricas ou cranianas, convulsões, mielite transversa, síndrome cerebral orgânica, acidentes vasculares encefálicos, e déficits funcionais.
Sintomas neuropsiquiátricos
Podem ser divididos em eventos primários (pelos danos imunomediados no sistema nervoso central) e secundários (pela repercussão da patologia em outros órgãos ou complicações terapêuticas). Assim podem ocorrer psicose, quadro depressivo, entre outros.
Como diagnosticar
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença complexa e de difícil diagnóstico, podendo levar meses ou até anos para conseguir reunir os sintomas com precisão. A conclusão se baseia em exames de laboratório e clínicos.
O Ministério da Saúde aponta como critérios laboratoriais alterações imunológicas, hematológicas e anticorpo antinuclear, e como critérios clínicos relaciona a nefrite, úlceras orais, artrite, fotossensibilidade e alterações neurológicas.
O diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico também pode ser estabelecido utilizando-se os critérios que são propostos pelo American College of Rheumatology (ACR). Os critérios se baseiam na presença de pelo menos quatro critérios de onze, que são:
- Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo;
- Lesão discóide que se apresenta como lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, podendo evoluir para cicatriz atrófica e discromia;
- fotossensibilidade, como uma reação não usual à exposição à luz solar conforme o histórico do paciente;
- Úlceras orais ou nasofaríngeas, geralmente indolores;
- Artrite não erosiva em duas ou mais articulações periféricas, relacionadas com edema, dor ou derrame articular;
- Derrame pleural, dor pleurítica ou pericardite;
- Comprometimento renal;
- Alterações neurológicas como convulsão ou psicose;
- Alterações hematológicas como leucopenia, anemia hemolítica, linfopenia ou plaquetopenia;
- Alterações imunológicas;
- Anticorpos antinucleares.
Embora raro, é possível encontrar pacientes com essa doença e que não apresentam quatro dos onzes critérios acima mencionados.
Tratamento clínico
O tratamento é individualizado e vai depender dos órgãos e sistemas envolvidos e a gravidade de acometimento. Naqueles que tem múltiplos sistemas acometidos, o tratamento geralmente é orientado para o mais grave.
Em relação aos medicamentos administrados, se não houver resposta a determinada droga, poderá ser necessário fazer o uso associado de outras medicações.
Além do uso de medicamentos outras medidas terapêuticas são recomendadas, como:
- Apoio psicológico, para motivar o paciente no tratamento, transmitir otimismo, entre outros;
- Educação, informando o paciente e familiares sobre a evolução, tratamento da patologia, e medidas importantes a serem realizadas;
- Recomendação de dieta balanceada, evitando excessos de lipídios, sal e carboidratos;
- Realização de atividade física com o objetivo de melhorar o condicionamento físico, procurando realizar repousos nos períodos de atividade sistêmica da patologia;
- Evitar o tabagismo;
- Procurar proteção contra luz solar e outras formas de irradiação ultravioleta.
O lúpus eritematoso sistêmico não tem cura, então o objetivo do tratamento é colocá-lo em remissão. Portanto, utiliza-se medicamentos imunossupressores, dessa forma, cada órgão afetado tem seu tratamento específico.
Tratamento fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico visa inicialmente a diminuição e o controle do processo inflamatório das regiões acometidas através de recursos que promovem analgesia e diminuição da inflamação, assim dando condições para que o tecido mantenha e recupere a amplitude de movimento articular e força muscular, restaurando o equilíbrio osteomuscular, favorecendo a manutenção do condicionamento cardiorrespiratório, prevenindo a osteoporose e fraturas, mantendo a marcha e o equilíbrio, proporcionando uma boa qualidade de vida ao indivíduo.
Importante recordar que a escolha da modalidade de tratamento vai sempre depender das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente.
O uso de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sendo utilizado no controle da dor crônica estimulando as fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo podem ser utilizados devido a rigidez matinal, que é acompanhada de dor e de comprometimento nos quadris e tornozelos.
Os exercícios ativos vão proporcionar uma melhora na potência muscular e aumento de amplitude de movimento. A fadiga pode ser tratada através da cinesioterapia aeróbica e com técnicas de relaxamento.
O profissional deve sempre educar o paciente em relação às técnicas adequadas para a conservação de energia e quais são as melhores formas de proteger as articulações que são sensíveis a danos.
É indicado o laser de pulso ou de argônio para a melhora do eritema crônico nas telangectasias e lesões cutâneas.
Conforme a resposta vascular dos pacientes pode ser indicado o turbilhão e a piscina terapêutica.
A melhora da resistência cardiorrespiratória é essencial dentro do programa de reabilitação, procurando aumentar a capacidade do sistema cardiorrespiratório, com a finalidade de fornecer quantidade suficiente de oxigênio para os músculos em exercício. Podendo ser utilizados para este trabalho faixas elásticas resistidas, equipamentos com pesos, piscina ou equipamento isocinético.
Exercícios terapêuticos para um paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Devido a dor musculoesquelética e articular apresentada pelos pacientes, ocorre uma diminuição significativa da sua aptidão física, baixo nível de capacidade aeróbica e diminuição de força muscular por causa do descondicionamento muscular. Há então um aumento do índice de fadiga desses indivíduos quando comparados aos sedentários. Inclusive, esses acometidos podem ter a redução da sua capacidade aeróbica na existência de distúrbios de depressão e ansiedade associados.
Alguns estudos demonstram que pessoas com lúpus eritematoso sistêmico têm uma melhora na sua capacidade aeróbica e força muscular através do exercício físico, sem ocorrer a exacerbação dos sintomas e/ou atividade da patologia. Portanto, a realização de exercícios é fundamental para combater a a fraqueza muscular e a hipotrofia, que são condições comuns decorrentes dessa patologia, devido a redução da capacidade física e ao uso contínuo de glicocorticoides, além da presença de citocinas inflamatórias.
Por causa da complexidade e cronicidade da doença, a prática de exercícios físicos bem indicados, são apenas uma etapa do programa de reabilitação, por isso é importante que sejam adequados às necessidades de cada indivíduo e sempre integrado à equipe multidisciplinar.
A administração de exercícios terapêuticos gera benefícios tanto físicos quanto psicológicos em variadas condições, entre elas a fadiga. Portanto, o tratamento fisioterapêutico é importante quando organizado de forma equilibrada, aplicando repouso e exercício com prioridade na fase inflamatória e na fadiga, através de recursos como cinesioterapia ativa, alongamento muscular, caminhada, bicicleta ergométrica, técnicas de relaxamento muscular e massoterapia.
É evidente que os exercícios ativos acabam proporcionando um aumento do fluxo sanguíneo (hiperemia) e melhora da potência muscular, dessa forma conferindo o aumento da amplitude de movimento articular.
Nos programas de exercícios devem ser enfatizadas a força e a resistência da musculatura através de exercícios aeróbicos de baixo impacto, também devem ser incluídos no programa exercícios de fortalecimento isométricos e isotônicos dos músculos adjacentes às grandes articulações, e aqueles para manutenção de amplitude de movimento.
O papel do fisioterapeuta
O fisioterapeuta desempenha um papel importante por atuar na manutenção de habilidades para as atividades funcionais do paciente, avaliando a capacidade física do indivíduo, que sempre vai estar sujeita a diversas variáveis, como alterações na força muscular, flexibilidade e função cardiorrespiratória.
Afinal, os portadores de lúpus eritematoso sistêmico se beneficiam de exercícios que possibilitam a melhora da qualidade de vida, através da redução da fadiga, melhora da capacidade aeróbica, e diminuição da dor e da depressão.
Como o lúpus eritematoso sistêmico normalmente não é uma patologia incapacitante, salvo algumas exceções, o fisioterapeuta se torna um profissional de grande importância visando prevenir problemas e restaurando o equilíbrio osteomuscular prevenindo que a musculatura fique hipotrofiada.
Cuidados e restrições com o paciente
O condicionamento cardiovascular deve ser estimulado de forma adequada com a finalidade de diminuir o risco de doença coronária, diminuir a fadiga e melhorar a qualidade de vida. A atividade aeróbica de caminhada traz uma série de benefícios à saúde, inclusive evitando fatores lesionais. Mas deve-se sempre realizar a verificação da frequência cardíaca e da pressão arterial antes e após a atividade.
Na presença de necrose avascular é necessária a indicação somente de exercícios isométricos.
Muita atenção no planejamento do programa de exercícios, pois em algumas situações pode ocorrer a diminuição da atividade física em resposta à dor, levando a perda de força muscular e de resistência, debilitando as articulações, fazendo finalmente com que a doença seja potencializada.
Os programas de exercícios necessitam sempre oferecer posturas de repouso e serem convenientes para assim evitar a fadiga.
Os períodos de repouso podem ser realizados na fase inicial da doença ou enquanto ela estiver ativa por causa da fadiga, do acometimento sistêmico, febre entre outros. Mas o repouso absoluto somente será indicado se houver manifestações agudas e intensas, procurando passar para um repouso relativo se forem acentuadas, sendo dosadas de acordo com as condições do indivíduo.
Evitar o uso de calor radiante como ultravioleta e infravermelho em pacientes com lesões cutâneas ou fotossensibilizados.
A imobilização, restrição ao leito ou diminuição de atividade física leva a redução da ação muscular dos membros inferiores tornando o retorno venoso cada vez mais lento e predispondo a formação de trombos.
Devido a predisposição às alterações vasculares periféricas e de extremidades é discutido o uso de gelo e contraste. Também é discutido o uso de ondas-curtas na neurite periférica porque pode ocasionar alterações de sensibilidade local, podendo gerar queimaduras.
Na realização de exercícios resistidos, a execução deve ser com frequência, intensidade e duração para produzir sobrecarga, mas sem levar a fadiga.
Conclusão
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune, multissistêmica, com um amplo espectro de manifestações clínicas e imunológicas. Possui uma etiologia ainda não elucidada comprometendo de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, inclusive podendo levar a óbito.
Observa-se que a principal manifestação clínica dos pacientes é a fadiga muscular, que pode levar ao comprometimento ortopédico e cardiorrespiratório também.
Durante o tratamento, o mais importante, é que o paciente tenha conhecimento sobre a patologia, conhecendo as flutuações da doença, evitando o estresse físico e mental, e a fadiga em excesso, para que tenha uma vida normal. Por isso é muito importante as orientações do fisioterapeuta junto ao paciente.
Normalmente observa-se que os indivíduos que são submetidos a tratamento fisioterapêutico em associação com o tratamento medicamentoso e apoio psicológico, acabam apresentando um quadro com mais estabilidade da patologia, minimizando dessa forma os sintomas, diminuindo os riscos de crises e procurando manter as funções corporais normais, assim como uma boa qualidade de vida.
O paciente tem fotosensibilidade e usar o laser pulsado, nao seria contra indicado?