Os nervos periféricos fazem parte do sistema nervoso central, sendo responsáveis pela parte motora e sensitiva das extremidades (membros superiores e inferiores).

Esses nervos podem estar suscetíveis a qualquer tipo de lesão como tração, fraturas, esmagamento, estiramento e etc.

Caso haja uma interrupção da continuidade da estrutura do nervo periférico o resultado é uma parada na transmissão dos impulsos nervosos, causando alterações motoras e sensitivas ao paciente e gerando uma considerável incapacidade e diminuição da qualidade de vida.

É necessária uma avaliação completa com exame físico e avaliação eletrofisiológica para uma avaliação adequada, e o tratamento vai variar de acordo com a localização e extensão da lesão.

 Anatomia do Nervo Periférico

Os nervos periféricos são cordões esbranquiçados, que são subdivididos em 3 partes: axônios, células de Schwann e tecido conjuntivo.

Os axônios dos nervos periféricos são organizados em grupos de feixes paralelos, denominados fascículos. Os fascículos são revestidos por uma bainha de tecido conjuntivo frouxo, que fornece suporte à regeneração axonal.

Cada axônio é revestido individualmente por um tecido chamado endoneuro, que possui uma matriz de colágeno frouxo. As fibras de colágeno formam as paredes de proteção dos tubos endoneurais.

Os feixes de axônio são revestidos pelo perineuro, que separam as fibras nervosas em fascículos, que contém fibroblastos, macrófagos, mastócitos, linfócitos e adipócitos.

Dentro de cada feixe as fibras são envolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao redor dos neurilemas existem tubos neurais constituídos por redes delicadas de fibrilas, associadas com uma substância intercelular amorfa.

Por volta de todo tronco nervoso existe um tecido que reveste e protege os fascículos de tramas externas, chamado epineuro. O epineuro é formado por tecido conjuntivo frouxo e se estende ao longo de todo nervo.

Os axônios são isolados eletricamente pelo endoneuro e por um complexo lipoprotéico chamado de bainha de mielina. A bainha de mielina é formada por células da crista neural, conhecidas como células de Schwann. Essas células têm como função oferecer suporte axonal regenerativo, servindo como via de crescimento para as fibras nervosas, além de servir como um isolante elétrico para melhorar a condução do impulso elétrico.

Os nervos periféricos são oxigenados por artérias que adentram o tronco nervoso através de vasos sanguíneos vizinhos. A rede arterial dessa região é rica em vasos colaterais, tanto em volta como na parte interna dos nervos. É por esse motivo que esse sistema apresenta uma grande resistência à isquemia que afeta os grandes vasos.

 Estrutura dos nervos

• Epineuro – envolve o nervo como um todo
• Perineuro – separam as fibras nervosas em fascículos
• Endoneuro – envolve o axônio e separa cada fibra nervosa
• Bainha de Mielina
• Células de Schwann

 Tipos de lesões

Neuropraxia

A neuropraxia é considerada lesão de primeiro grau e é decorrente de um bloqueio da transmissão do impulso nervoso no local lesado, geralmente causado por um processo de compressão intrínseca ou extrínseca, de curta duração e que provoca uma anóxia local nos neurônios, por compressão dos vasos sanguíneos.

Esse tipo de bloqueio de condução é considerado fisiológico (alterações bioquímicas), pois a estrutura macroscópica do nervo está praticamente preservada, porém no local da lesão pode-se verificar um edema e posterior adelgaçamento da fibra nervosa, com desmielinização focal.

A condução nervosa está preservada tanto acima como abaixo do local da lesão, não ocorrendo degeneração walleriana, possibilitando que haja resposta muscular a um estímulo elétrico aplicado distalmente ao local da lesão. Esse bloqueio à condução do estímulo pode ser parcial ou completo, e por causa disso poderá ocorrer uma resposta diminuída ou até mesmo não ocorrer resposta motora à estimulação proximal à lesão.

Na neuropraxia a função motora é mais comprometida que a sensorial e as sensibilidades conduzidas por fibras mais grossas (propriocepção e tato) são mais atingidas do que as que são conduzidas por fibras finas (dor e temperatura), colaborando com o comprometimento local da bainha de mielina.

Quando o processo compressivo é retirado, o processo de remielinização acontece e a condução nervosa volta a aparecer em aproximadamente 6 semanas, com recuperação completa da função.

Alguns exemplos de neuropraxia são as paralisias parciais do nervo fibular que podem aparecer após uma longa permanência das pernas cruzadas, as paralisias do cordão posterior do plexo braquial ou do nervo radial resultante do apoio prolongado da cabeça sobre o encosto de uma cadeira e a paralisia do nervo interósseo dorsal por compressão ao dormir com a cabeça apoiada sobre o antebraço.

Axonotmese

A axonotmese é considerada uma lesão de segundo grau e é caracterizada pela degeneração walleriana distalmente ao local da lesão e, em pequena extensão, proximalmente à lesão, com adelgaçamento dos axônios em alguns centímetros do coto proximal.

Geralmente ela acontece por uma compressão mais intensa ou mais prolongada, das arteríolas e da drenagem venosa neural, causando um aumento da pressão intraneural suficiente para bloquear totalmente a passagem dos influxos de nutrientes através do axoplasma.

Essa compressão desencadeia o processo degenerativo do axônio, chamada de axonotmese, e da bainha de mielina, porém com preservação do tubo do endoneuro.

Nesse tipo de situação não se observa resposta muscular à estimulação do segmento do nervo proximal à lesão, mas a estimulação do segmento distal pode provocar resposta motora por alguns dias, e depois desaparece.

O quadro clínico da axonotmese é uma paralisia sensitiva e motora completa. Por causa da redução do calibre axonal a velocidade de condução está diminuída do segmento proximal à lesão.

A eletromiografia mostra potenciais de desnervação que são detectados 2 ou 3 semanas após a lesão, e os potenciais de inserção desparecem e não há potenciais de ação quando há tentativa de contração voluntária.

Se a compressão for removida ocorre a regeneração axonal e da bainha de mielina, com recuperação espontânea da lesão. O processo de regeneração é variável, podendo durar de semanas a meses, principalmente dependendo da distância a ser percorrida pelo axônio entre o local da lesão e o órgão efetor, além de outros fatores.

Como na axonotmese os tubos do endoneuro estão preservados, a regeneração de cada axônio ocorre dentro de seu respectivo tubo, o que garante a reinervação das estruturas dentro do padrão original, garantindo uma recuperação completa da lesão.

Neurotmese

A neurotmese compreende as lesões de terceiro a quinto graus, em que há algum comprometimento da estrutura da sustentação conjuntiva do nervo associada à lesão axonal.

• Lesão de terceiro grau

A lesão de terceiro grau acontece dentro do fascículo nervoso, onde o tubo do endoneuro também é secionado.

• Lesão de quarto grau

A lesão de quarto grau ocorre quando o fascículo é gravemente comprometido ou secionado, com ruptura do perineuro.

• Lesão de quinto grau

Apresenta ruptura completa do tronco nervoso, incluindo o epineuro.

Nesse tipo de lesão, por causa do comprometimento do arcabouço conjuntivo de sustentação, pode se verificar a perda da continuidade das fibras nervosas, uma reação inflamatória ao trauma e a formação de tecido cicatricial dentro do fascículo ou do tronco nervoso, dificultando a regeneração axonal.

Nas lesões de terceiro grau os axônios podem entrar em um tubo endoneural que leva a uma terminação aferente ou a músculo diferente do habitual, ou a diferentes músculos ao invés de um único. Esse problema pode levar à perda da função do nervo.

Um exemplo desse problema é a sincinesia (movimento involuntário que acompanha um movimento voluntário), observada na regeneração do nervo facial, principalmente as que são associadas às anastomoses hipoglosso-facial ou acessório-facial.

Resumindo, sempre que o tubo endoneural for afetado, a regeneração poderá ser errática.

Nos tipos de lesões em que há problema de continuidade da parte ou de todo o arcabouço conjuntivo de sustentação, as fibras em regeneração não conseguem encontrar um caminho para percorrer, formando um enovelado no local da lesão, que junto com a proliferação do tecido conjuntivo e das células de Schwann foram um abaulamento local, chamado de neuroma.

Se a lesão for de quinto grau pode-se verificar a separação dos cotos do tronco nervoso. No coto proximal forma-se um neuroma clássico, e no coto distal forma-se um abaulamento menor chamado de glioma.

Nas lesões de terceiro e quarto graus o nervo permanece em continuidade por causa da preservação do perineuro ou epineuro. No local da lesão forma-se um outro tipo de abaulamento denominado neuroma em continuidade, que será menor ou maior de acordo com a gravidade da lesão.

Causas das lesões dos nervos periféricos

 Laceração e contusão

A lesão por laceração e contusão é causada por instrumentos penetrantes, por fragmentos ósseos (resultantes de fraturas) e por armas de fogo.

Nos ferimentos por instrumentos penetrantes ou fragmentos ósseos a lesão é causada no momento do trauma diretamente pelo agente. Já nas lesões por arma de fogo o nervo é deslocado para fora do seu trajeto na hora da passagem do projétil, mas em seguida retorna à sua posição original.

É por isso que as lesões por arma de fogo resultam em contusão local, ruptura interna dos axônios e do tecido conjuntivo de sustentação.

Aproximadamente metade dos nervos que sofre uma paralisia completa por lesão de arma de fogo pode recuperar algum grau de disfunção útil. Já 20% das lesões por fratura causam neurotmese grave a ponto que seja necessária a ressecção do fragmento lesado e uma sutura dos cotos do nervo.

 Estiramento-Tração

As lesões de estiramento-tração acontecem geralmente em movimentos exagerados na articulação do ombro, com ou sem luxação articular ou fratura.

Apesar de geralmente ocorrerem em traumatismos fechados, todos os graus de lesões podem ocorrer. Os vários elementos do plexo braquial podem ser acometidos por lesões de diferentes intensidades.

Durante o parto alguns elementos do plexo braquial podem ser lesados por estiramento durante as manobras para passagem da criança pelo canal vaginal. O mais comum é que isso aconteça em partos com apresentação cefálica, por causa das manobras de liberação forçada dos ombros, com tração cefálica e comprometimento dos elementos superiores do plexo.

As manifestações clínicas da paralisia braquial obstétrica são o comprometimento dos movimentos das articulações do ombro e cotovelo, denominada de paralisia do tipo superior ou de Duchene-Erb.

Com uma frequência menor os elementos inferiores podem ser comprometidos durante o parto pélvico, em um movimento de hiperabdução de braços durante uma tração efetuada pelo corpo. Esse tipo de lesão gera comprometimento nos movimentos das mãos e é chamada de paralisia do tipo inferior ou de Dejerine-Kumpke.

A paralisia braquial obstétrica pode apresentar recuperação espontânea, dependendo do caso.

Acidentes de trabalho em que o indivíduo prende o braço em equipamentos como esteiras rolantes também são causas de estiramento do plexo braquial. Em alguns casos pode ocorrer lesão de plexo braquial por causas iatrogênicas durante procedimentos cirúrgicos.

Os nervos do plexo lombosacral também podem sofrer estiramento por meningoceles ou devido à hiperextensão grave da coxa em fraturas pélvicas.

As lesões por estiramento podem melhorar espontaneamente, porém quando elas não melhoram não existe um tratamento cirúrgico para curar completamente. Quando há uma neurotmese o segmento comprometido é muito extenso, sendo necessário longos enxertos que nem sempre apresentam bons resultados.

 Compressão/Isquemia

Pode ocorrer por pressão externa, posturas extremas durante anestesias para cirurgias, durante o sono anormal (induzido por intoxicação exógena) e etc.

As lesões por isquemia podem gerar leves alterações da bainha de mielina ou degeneração walleriana completa.

As lesões por compressão podem ocorrer após traumas e devem ser prevenidas e tratadas o quanto antes.

A manipulação dos membros para alinhar fraturas pode causar lesões de nervos íntegros, que podem variar desde uma seção até uma formação de hematomas que resultam na ruptura de vasos do epineuro.

A contratura de Volkman é um exemplo grave de paralisia isquêmica, que ocorre após a manipulação ou imobilização com gesso de uma fratura do rádio ou ulna proximal, associada a edema e hemorragia no compartimento anterior do antebraço.  Quando a isquemia é muito grave pode resultar em um infarto da musculatura volar do antebraço, com lesão no nervo mediano e talvez no nervo ulnar, com fibrose do epineuro.

Quando o paciente apresenta edema e relata a presença de parestesia dolorosa, pode haver a possibilidade de uma síndrome do compartimento.

Caso haja suspeita dessa síndrome, o tratamento cirúrgico é indicado para descompressão imediata, para prevenir uma lesão nervosa.

Se as alterações isquêmicas envolvem um segmento muito longo do nervo, as alterações se tornam irrecuperáveis.

Choque elétrico

Esse tipo de lesão resulta de um contato de uma extremidade com fios de alta tensão.

A passagem de corrente elétrica de alta voltagem causa lesões nervosas e musculares. Os segmentos dos nervos podem sofrer necrose completa, dando lugar a tecido cicatricial. Mesmo a estrutura fascicular estando íntegra, a região intrafascicular pode estar lesionada e impedir a regeneração neuronal.

Além disso, os músculos podem sofrer grandes coagulações, que levam a grandes contraturas e diminuindo as chances de reinervação.

Alguns pacientes podem se recuperar e outros não. Substituir os segmentos lesados por enxertos se torna difícil em razão das extensas queimaduras de pele e necrose óssea.

Injeção de drogas

Caso um indivíduo injete drogas próximo aos nervos ou até mesmo dentro deles, uma lesão poderá ser causada. Os nervos mais atingidos desses casos são o ciático e o radial.

Drogas injetadas próximas aos nervos causam neurites e isquemia, já as injeções dentro dos nervos podem causar degeneração axonal.

Sinais e sintomas de nervo lesado

A lesão aguda tem como característica a perda da sua função normal, e isso depende do tipo de nervo lesado (motor ou sensorial) e do local da lesão.

Caso o comprometimento seja muscular os sintomas podem ser fraqueza ou paralisia. Se o comprometimento for sensorial, os sintomas podem ser a parestesia e a dor.

Diagnóstico

A história clínica sugere qual o tipo de lesão produzida sobre o nervo (tração, compressão, isquemia, etc), porém um exame neurológico detalhado é necessário para ajudar a localizar a lesão.

As explorações eletrofisiológicas (eletromiografia e eletroneurografia) podem indicar o nível e tipo de lesão nervosa, distinguir as lesões nervosas e musculares e seguir o processo de reinervação.

A eletromiografia realiza-se colocando um eletrodo/agulha no músculo que será examinado. O músculo normal em estado de repouso não produz atividade elétrica espontânea, a não ser que o relaxamento seja insuficiente, porque as unidades motoras estão inativas. Como resposta a uma contração mínima, produzem-se potenciais de ação débil, bifásicos e trifásicos.

Porém, geralmente um único exame eletromiográfico pode não ser o suficiente para se estabelecer a gravidade e prognóstico da lesão. Para melhores informações, o ideal é que exames seriados sejam realizados para uma avaliação correta dos processos degenerativos e regenerativos.

Em alguns casos, quando existe seção do nervo, a evolução da degeneração é rápida e os sinais da desnervação muscular é rápida, podendo aparecer já nos primeiros dias da lesão.

Já a eletroneurografia consiste na captação de potenciais evocados em um ponto de tronco nervoso distal a uma lesão em continuidade, após um estímulo efetuado em um ponto do nervo proximal à lesão ou vice-versa. Esse tipo de exame geralmente é efetuado em um procedimento cirúrgico.

Melhores exercícios para a reabilitação dos nervos periféricos

 Alongamentos

• Paciente sentado. O terapeuta realiza uma abdução horizontal de ombro para realização de alongamento de músculo peitoral.
• Paciente de joelhos, com as duas mãos apoiadas em uma bola terapêutica, com o membro sadio por cima do membro acometido. Solicitar para o paciente que leve a bola para frente, para realização de alongamento de ombro.

Fortalecimentos

• Paciente sentado, segurando uma barra de madeira com as duas mãos. Solicitar que realize uma flexão de ombros para fortalecimento do complexo articular do ombro. Dessa forma, enquanto o membro sadio realiza normalmente o movimento, o lado acometido vai sendo exercitado de forma passiva.
• Paciente em decúbito dorsal, com o membro sadio em flexão de quadril e joelho e pé apoiado. O membro acometido permanece em extensão. Solicitar flexão de quadril para fortalecimento de flexores, para lesão nervosa em plexo lombossacral. Caso o paciente não apresente força para realização do movimento ativo, realizar o movimento passivo ou ativo-assistivo caso apresente esboço de contração muscular.

Reeducação sensorial

• Paciente sentado, com as mãos apoiadas em uma mesa. O terapeuta vai realizando vários toques nas partes distais dos dedos, com o paciente observando onde os toques estão sendo realizados, para aprendizado sensorial. Com a evolução, o terapeuta realiza os toques sem que o paciente veja, e ele terá que dizer onde os toques estão sendo realizados (qual dedo e em qual parte do dedo).
• Paciente sentado, com os olhos vendados. Entregar objetos de diferentes tipos, texturas e tamanhos e solicitar que identifique através do tato.

A reeducação pode ser feita em membros superiores e inferiores.

 O papel do fisioterapeuta

Estudos mostram que uma intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recuperação funcional, para se evitar a atrofia muscular neuromas, alterações no mapa cortical, etc.

O papel da fisioterapia nas lesões dos nervos periféricos é manter a amplitude de movimento, prevenir a retração de tecidos moles e a instalação de deformidades, retardar a atrofia muscular por desuso, reeducar os grupamentos musculares, diminuir a dor, prevenir lesões secundárias às alterações e negligência sensorial, reforçar a aprendizagem motora e sensorial no córtex cerebral, avaliar e prescrever órteses quando necessárias e orientações de treinamento para melhorar a capacidade funcional.

As condutas terapêuticas para alcançar esses objetivos são os alongamentos, exercícios passivos, livres e resistidos, treino de habilidades funcionais, facilitação neuromuscular proprioceptiva, técnicas de liberação miofascial e eletroterapia (TENS, FES, ultrassom e laser).

Cuidados e restrições com o paciente com nervos periféricos

Músculos desnervados entram em processo de atrofia e fibrose rapidamente, por isso os alongamentos e exercícios de mobilização devem ser realizados o quanto antes, para prevenção de complicações. A atrofia também pode complicar o processo de reinervação futura, por isso a prevenção é de extrema importância e deve ser um dos cuidados mais importantes a serem tomados em pacientes com lesões periféricas.

Também é importante trabalhar para prevenir edemas, pois um edema não tratado aumenta a dor, reduz a ADM e pode auxiliar no desenvolvimento de fibrose.

Em pacientes com alterações sensitivas, deve-se ter um cuidado extra em relação a realização de eletroterapia, pois o paciente pode não sentir que o aparelho está muito quente ou forte demais e acabar causando lesões.

Também é preciso tomar cuidado caso o paciente apresente parestesia e tenha alteração na função do tato (diabéticos, por exemplo), pois eles podem se machucar ou utilizar alguma órtese muito apertada e não perceberem a pressão, podendo gerar lesões ou úlceras de pressão.

 Conclusão

As lesões dos nervos periféricos podem causar inúmeros problemas como alterações sensoriais, dor, paresias e paralisias, alterando completamente a realização de atividades funcionais e diminuindo a qualidade de vida.

Porém, quanto antes se começar o tratamento maiores as chances de recuperação. O tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar e a fisioterapia possui um grande papel na reabilitação de lesões nervosas periféricas de tratamento conservador ou cirúrgico, utilizando técnicas de terapia manual, cinesioterapia e eletroterapia.

É importante ampliar os conhecimentos a respeito do assunto para oferecer ao paciente o melhor e mais avançado tratamento de reabilitação para lesões de nervos periféricos.

 

Referências

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