A Fisioterapia Respiratória é definida como um conjunto de procedimentos, técnicas e instrumentos utilizados pelo fisioterapeuta para prevenção, promoção e recuperação de disfunções envolvidas com o processo de respiração, que por sua vez não é caracterizado apenas pelo funcionamento dos pulmões e vias aéreas, mas também pela participação de outros sistemas.

Até o ano de 2006, a especialidade recebia o nome de “Fisioterapia Pneumofuncional”, terminologia que na verdade não representava a amplitude da abordagem dos fisioterapeutas, nem mesmo a complexidade do mecanismo de respiração.

Precedendo a modificação da nomenclatura, na década de 80, houve um expressivo desenvolvimento da especialidade e, diante da necessidade de divulgação do conhecimento científico acerca da atuação profissional nesta área da fisioterapia, foi fundado no Brasil o Núcleo de Estudos em Fisioterapia Respiratória, liderado por Carlos Alberto Caetano Azeredo.

O grupo de pesquisa englobava profissionais de diversas regiões do país, com intuito de organizar e disseminar os aspectos ligados à especialidade por meio de evidências científicas. O triênio 1983-1985 foi marcado pelos Simpósios Internacionais de Fisioterapia Respiratória e pela criação, durante o III Simpósio, da Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória (SOBRAFIR), que se tornou por exigência jurídica a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

Atualmente esta é a instituição responsável pela titulação dos fisioterapeutas como especialistas e pela divulgação e elaboração de eventos na área em questão.

Principais objetivos da fisioterapia respiratória na pneumonia

A Pneumonia é uma condição aguda, inflamatória, causada por diferentes micro-organismos (bactérias, vírus ou fungos). Pode ser classificada como Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), Pneumonia Hospitalar (PH) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), considerando a origem da infecção e outros critérios específicos. A história clínica, os sintomas apresentados (tosse, acúmulo de secreções, dispneia, dor torácica, fadiga), a avaliação hemodinâmica, os exames laboratoriais e regiões de hipotransparência em radiografia de tórax são importantes achados que conduzem ao diagnóstico da doença. 

Apesar de possuir perfil infeccioso e a maior parte dos patógenos ser combatida por ação farmacológica, a Pneumonia não deve ser tratada somente através de antibióticos, tendo em vista que os sintomas descritos podem ser amenizados com a atuação do fisioterapeuta e dos demais profissionais de saúde. Contudo, a intervenção da equipe multiprofissional para um melhor prognóstico é de suma importância.

Entre os objetivos específicos do tratamento fisioterapêutico para Pneumonia estão a higienização brônquica, reexpansão pulmonar, suporte ventilatório invasivo e não-invasivo em casos de insuficiência respiratória aguda, otimização da capacidade de tosse, fortalecimento muscular respiratório, bem como a prescrição de exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura periférica.

Como a fisioterapia respiratória pode auxiliar pacientes com pneumonia?

O fisioterapeuta é capaz de proporcionar benefícios desde a prevenção da PAC até a recuperação de casos de PH e PAVM que geraram consequências graves aos pacientes. A predisposição à Pneumonia é maior em indivíduos que possuem doenças de base, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Asma, Fibrose Cística, Bronquiectasia, e outras doenças extrapulmonares. Além disso, o ambiente no qual o paciente está inserido, as condições socioeconômicas, o gênero, a idade e fatores genéticos também podem ser predisponentes desta infecção pulmonar.

Higiene Brônquica

No contexto das doenças respiratórias, há uma retenção de secreções pelas alterações estruturais das vias aéreas, o que pode facilitar o aparecimento da Pneumonia. Em ocasiões onde já estiver presente o acúmulo de secreções purulentas e de cor amarelada também poderá ser observado. O fisioterapeuta atua com padrões e manobras desobstrutivas para estimular a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e com técnicas de estimulação de tosse, para expectoração.

Reexpansão pulmonar

É possível constatar alterações na complacência pulmonar de pacientes com Pneumonia e, diante deste fator, padrões e manobras com característica reexpansiva devem ser levados em consideração no tratamento desta condição clínica.

Suporte ventilatório não-invasivo

A utilização de suporte ventilatório vai depender da gravidade da infecção e dos sintomas respiratórios. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013), a Ventilação Não-Invasiva (VNI) e a Ventilação Mecânica (VM) estão indicadas em situações que cursam com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) ou Insuficiência Respiratória Crônica Agudizada (IRpCA). Cabe ressaltar que nem todos os pacientes com Pneumonia desenvolverão IRpA e que a escolha do tipo de suporte ventilatório estará subordinada às particularidades destes pacientes.

Como medida preventiva à intubação orotraqueal e tratamento da IRpA, o fisioterapeuta opta pela VNI, por possuir papel importante na redução do trabalho respiratório, seja através da modalidade Pressão Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) ou Pressão Bifásica nas Vias Aéreas (BiPAP).

Em âmbito hospitalar e domiciliar, a VNI é capaz de manter os pacientes com Pneumonia sem o suporte ventilatório invasivo, mesmo com intenso esforço respiratório, desde que possa ser empregada periodicamente até que o tratamento farmacológico apresente resultados satisfatórios contra a infecção.

Em contrapartida, pacientes com Pneumonia grave que desenvolvem sepse e evoluem com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow menor ou igual a 8) não possuem indicação para VNI, sendo necessária neste caso a intubação orotraqueal e adaptação à VM. Outras contraindicações relativas também podem descartar a opção pela VNI, a exemplo dos traumas de face, claustrofobia, incapacidade cognitiva, distensão abdominal, secreções abundantes e risco significativo de bronco-aspiração.

Suporte ventilatório invasivo

Os pacientes que possuem contraindicações para utilização da VNI e que se encontram em IRpA são submetidos, como descrito anteriormente, à intubação orotraqueal.

O fisioterapeuta deve realizar a adaptação ao ventilador mecânico, ajustando o modo ventilatório e os parâmetros iniciais. Após a obtenção do resultado dos exames laboratoriais, principalmente da gasometria arterial, os parâmetros devem ser reajustados de acordo com as necessidades individuais dos pacientes.

A configuração do modo ventilatório deve ser feita com base na presença ou ausência de fármacos sedativos e no “drive” ventilatório, ou seja, pacientes sedados e sem “drive” podem apresentar episódios prolongados de apneia, sendo indicados nestas situações modos assisto-controlados.

De maneira contrária, quando o paciente não está sob o uso de sedativos e aciona a musculatura respiratória, sendo capaz de disparar o ventilador, os modos espontâneos são as opções ideais, visto que os últimos previnem assincronias entre paciente e ventilador e fazem parte do desmame da VM.

Drenagem postural – posicionamento do paciente com pneumonia

Na PAC ou PH onde não há necessidade da VNI ou VM, a higiene brônquica é fundamental para manter o paciente em ar ambiente e livre de complicações respiratórias. O grande desafio do fisioterapeuta consiste na mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e infelizmente algumas técnicas desobstrutivas propostas há décadas já caíram em desuso, pela demanda energética imposta ao profissional e pela baixa eficácia em cumprir o que propõem.

São exemplos destas técnicas:

a) vibração manual;

b) percussão torácica.

No entanto, há procedimentos eficazes e que não demandam um esforço intenso. A Drenagem Postural está entre eles.

Drenagem postural – técnica

Ao receber um paciente com diagnóstico de Pneumonia em âmbito clínico, o fisioterapeuta realiza ausculta pulmonar para identificar se o murmúrio vesicular está presente, e se existem ou não ruídos adventícios. Na presença de ruídos que sugerem secreção, o profissional poderá optar por posicionar o paciente de forma que direcione o deslocamento da secreção para vias aéreas proximais. Acessórios como triângulos, macas adaptadas, bolas suíças e travesseiros auxiliam na postura escolhida após a ausculta.

Algumas posturas para os achados da ausculta pulmonar facilitam a mobilização das secreções pulmonares distais, ou seja, localizadas próximas às bases (vias aéreas dos lobos inferiores).

A ação da gravidade irá promover o deslocamento da secreção e o posicionamento é realizado com intuito de aumentar sua influência.

Fisioterapia respiratória 

Os pacientes com Pneumonia, quando submetidos ao adequado tratamento farmacológico e em situação de estabilidade hemodinâmica e ventilatória são candidatos à Fisioterapia Motora, parte integrante da Reabilitação Pulmonar. Exercícios aeróbicos de baixa intensidade são essenciais, haja vista que podem aumentar a tolerância ao esforço e reintegrar os pacientes às suas atividades de vida diária durante e após o tratamento.

Quanto aos exercícios de fortalecimento, principalmente que recrutam a “unidade interna”, o desfecho é a estabilização do tronco e aumento da vantagem mecânica do diafragma, tendo em vista que existe uma conexão entre o mesmo com os músculos estabilizadores da coluna. 

Técnicas de fisioterapia respiratória na pneumonia

A Reabilitação Pulmonar completa é composta por técnicas reexpansivas, desobstrutivas, de fortalecimento muscular respiratório e de exercícios para a musculatura periférica, que por sua vez possui grande importância na prevenção de complicações decorrentes do imobilismo.

Nos próximos tópicos serão expostas técnicas diversas para alcance de todas as metas da Fisioterapia Respiratória no contexto da Pneumonia.

Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar

É comum a obstrução parcial de determinadas vias aéreas na Pneumonia, sendo possível evidenciar regiões focais de hipotransparência na radiografia de tórax, com redução dos espaços intercostais e desvio do mediastino no sentido do Shunt pulmonar.

Em VM, ajustes de parâmetros como aumento da Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP), da Pressão Inspiratória (Pins) e do Volume Corrente (Vt) podem ser favoráveis à reexpansão pulmonar, estimulando a passagem do fluxo aéreo pelas áreas mal ventiladas.

Mesmo que a atelectasia seja uma complicação que pode gerar hipercapnia e uma redução da relação entre a Pressão Arterial de Oxigênio (PaO2) e a Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2), alguns pacientes são capazes de permanecer em ar ambiente, sem necessidade de suporte ventilatório.

Especificamente nestes casos, padrões reexpansivos e exercícios realizados através de inspirômetros de incentivo são alternativas para redução ou eliminação das áreas de Shunt pulmonar e melhora da relação entre ventilação e perfusão. O fisioterapeuta neste contexto poderá optar por incentivadores a fluxo ou a volume, bem como por padrões respiratórios sem a utilização de equipamentos, quando o paciente se encontra em uma situação de efeito Shunt leve.

Associada a essas condutas, a mudança de decúbito é essencial para melhorar a ventilação em atelectasias, devendo o pulmão comprometido estar posicionado de maneira contralateral à superfície de apoio.

Trabalhando a reexpansão pulmonar

Os testes de função pulmonar como a espirometria e a pletismografia podem sugerir distúrbios obstrutivos e restritivos expondo numericamente os volumes e capacidades pulmonares. Pacientes no pós-tratamento farmacológico de Pneumonia podem apresentar estas variáveis diminuídas, desenvolver fraqueza muscular e alterações em sua complacência, que normalmente são reversíveis após tratamento fisioterapêutico.

As variáveis referentes à força muscular respiratória, obtidas pelo Manovacuômetro, também sofrerão mudanças quando avaliadas nos pacientes que terminaram recentemente a terapia. Diante disso, se faz necessária a reexpansão pulmonar através de incentivadores respiratórios e padrões que envolvem somente a captação e execução dos comandos verbais pelo paciente.

Exercícios para remoção de secreções das vias aéreas

A manobra é aplicada com o paciente em decúbito lateral, com o pulmão a ser tratado sobre a superfície de apoio. O membro superior do hemicorpo livre deve estar em flexão de ombro e cotovelo a 90°. Já o membro inferior, também do hemicorpo livre, deve estar com flexão de quadril e joelho a 90°. O fisioterapeuta então se posiciona na região posterior do paciente, com uma das mãos apoiada na parte inferior e lateral do hemitórax livre, enquanto a outra mão se apoia na região inferior e lateral do abdômen que está em contato com a superfície.

As sugestões de comandos verbais ao paciente são os seguintes:

a) “Encha os pulmões de ar”;

b) “Coloque a língua para fora”;

c) “Solte o ar dos pulmões lentamente, mantendo a língua para fora”.

Enquanto o paciente expira lentamente, o profissional produz um movimento de rotação “empurrando” o tórax em direção à superfície de apoio e “puxando” o abdômen no sentido oposto.

O reflexo de tosse é um sinal positivo, porém não é adequado seu aparecimento durante a execução da manobra, e sim após a expiração completa. As repetições devem ser suficientes para mobilização da secreção para as vias aéreas proximais, estimulando a tosse do paciente e a expectoração.

Aceleração do fluxo respiratório 

O paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal e decúbitos laterais, variando de acordo com as regiões com predominância de ruídos adventícios. A manobra é simples e, como o próprio nome sugere, produz um aumento do pico de fluxo expiratório ou “flow bias” expiratório. O objetivo da técnica é aumentar a velocidade de saída de ar dos pulmões, para deslocar a secreção para as vias aéreas proximais.

Drenagem autogênica

A Drenagem Autogênica é uma opção de tratamento para pacientes com perfeita cognição, colaborativos e com disciplina. Estas exigências se devem ao fato de o conjunto de padrões envolvidos serem complexos, bem como pela impossibilidade de produção do reflexo de tosse durante toda a técnica.

O posicionamento correto é na postura sentada, com os braços ao longo do tronco. Uma vez posicionado, o fisioterapeuta realiza comandos verbais para que o paciente explore gradualmente os volumes corrente, de reserva inspiratório e de reserva expiratório para descolamento, mobilização e expectoração da secreção.

Flutter e Shaker 

Estes incentivadores respiratórios são aparelhos que, diante da presença do fluxo expiratório proveniente do paciente, produzem uma vibração em seu interior, onde é localizada uma esfera, que por sua vez transmite ondas mecânicas para o interior das vias aéreas, permitindo a mobilização das secreções.

O paciente é estimulado a realizar diversas expirações no aparelho, de preferência com um clipe nasal, para melhores resultados.

Aspiração traqueal

A Pneumonia acarreta muitas vezes a necessidade de exposição do paciente às vias aéreas artificiais (tubo orotraqueal e cânula de traqueostomia), que possibilitam adaptação à VM e maior facilidade de remoção de secreções, pelo procedimento de aspiração.

Aspiração em circuito aberto

É um tipo de aspiração no qual deve-se desconectar o circuito da ventilação para introduzir a sonda. O profissional que realizará o procedimento deve ter cuidado com a paramentação (luvas de látex, luva de toque para mão dominante, óculos e máscara) para se proteger e proteger o paciente.

O procedimento completo não deve ultrapassar 15 segundos, uma vez que existe o risco de hipoxemia e agravamento da infecção. Como vantagem pode ser apontada a eficácia da eliminação de secreções.

Aspiração em circuito fechado

Nesta modalidade de aspiração não é necessária a desconexão do circuito, sendo o procedimento realizado por uma sonda flexível envolvida por plástico, já acoplada ao tubo orotraqueal ou à cânula de traqueostomia. A paramentação não exige a utilização de luvas de toque, pois não há contato direto com a sonda.

Como vantagens, podem ser destacadas a menor probabilidade de hipoxemia e o menor risco de agravamento de infecções, porém possui como limitação uma menor eficácia na eliminação das secreções pulmonares.

Treino fisioterapêutico específico dos músculos respiratórios

O Treinamento Muscular Respiratório (TMR) pode ser realizado com incentivadores, disponíveis largamente no mercado, para aumentar a força do diafragma e músculos intercostais. A avaliação da força muscular respiratória pelo Manovacuômetro, já exposta nos tópicos anteriores, é imprescindível para aplicação do TMR.

Com o resultado da avaliação, que aponta a Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e Pressão Expiratória Máxima (Pemáx), o fisioterapeuta pode ajustar o incentivador para gerar uma sobrecarga-alvo, entre 30 a 60% destas variáveis, desenvolvendo a força e resistência dos músculos respiratórios ao longo do tratamento.

O fisioterapeuta na aplicação da ventilação não invasiva

A IRpA se manifesta de maneiras distintas, como Insuficiência Respiratória Hipoxêmica e Insuficiência Respiratória Hipercápnica, ou ainda como Insuficiência Respiratória Mista, reunindo características das duas primeiras. A VNI, quando ligada a um fluxômetro ou válvula de oxigênio, é capaz de oferecer uma FiO2 maior que a do ar ambiente, sendo eficaz no tratamento da hipoxemia.

Ao mesmo tempo, a pressão de suporte nas vias aéreas, seja por CPAP ou BiPAP, oferece um Vt maior do que o alcançado pelo paciente sem o suporte ventilatório, eliminando o excesso de gás carbônico e consequentemente combatendo a Insuficiência Respiratória Hipercápnica.

As indicações e contraindicações já foram abordadas, mas é sempre importante enfatizar os cuidados na escolha por este método e a atenção com as particularidades dos pacientes.

Fisioterapia na assistência ao desmame da ventilação mecânica

Os pacientes com Pneumonia admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva e que estão em suporte ventilatório invasivo, devem ser submetidos à suspensão da sedação e ao desmame da VM o mais precocemente possível. Todavia, existem critérios que, quando avaliados, reduzem significativamente o risco de falha na extubação.

Entre eles destacam-se:

a) Resolução do motivo que levou à intubação;

b) Relação PaO2/FiO2 superior a 250;

c) Gasometria arterial sem alterações;

d) Radiografia de tórax sem alterações relevantes;

e) Pimáx menor que -25cmH2O, mensurada pelo Manovacuômetro;

f) Nível de consciência – Glasgow maior que 8;

g) Estabilidade hemodinâmica com baixas doses de drogas vasoativas ou sem a utilização das mesmas;

h) Índices preditivos de desmame e extubação dentro dos valores de referência (IRRS, IWI, P0,1).

O fisioterapeuta deve se ater a todas estas informações para só então evoluir com o processo de desmame e extubação.

Tratamento fisioterapêutico para crianças com pneumonia

O tratamento fisioterapêutico para pacientes pediátricos com Pneumonia difere em poucos aspectos do tratamento destinado à população adulta e aos idosos. O fisioterapeuta necessita de recursos lúdicos para aplicação dos padrões e manobras envolvidos com a reabilitação pulmonar, para facilitar o entendimento e a aderência das crianças às condutas. No mercado, já existem equipamentos e softwares com figuras e vídeos atrativos, facilitando a aplicação das técnicas.

Cuidados especiais que devem ser tomados com pacientes que apresentam pneumonia

Enquanto a antibioticoterapia não manifestar resultados nos exames laboratoriais (reduzindo o número de leucócitos e o desvio à esquerda e na estabilidade hemodinâmica (frequência cardíaca, pressão arterial), o fisioterapeuta deve agir com cautela, garantindo a permeabilidade das vias aéreas, trabalhando de forma branda a reexpansão pulmonar para evitar desconforto respiratório, fadiga e descompensação cardiovascular, além de realizar exercícios de baixa intensidade, com intuito de manter a Amplitude de Movimento existente.

Logo após o controle da infecção, exercícios aeróbicos e de fortalecimento devem ser incluídos para melhorar a tolerância ao esforço e promover a reintegração do indivíduo às suas tarefas. O principal cuidado, diante do exposto, é com o emprego das técnicas nos momentos corretos, evitando complicações cardiorrespiratórias.

Restrições de exercícios fisioterapêuticos para pacientes com pneumonia

Todo e qualquer exercício de alta intensidade na Pneumonia descontrolada pode levar à IRpA e à descompensação hemodinâmica. O paciente deve apresentar estabilidade antes de ser submetido aos exercícios com alta sobrecarga. Durante a IRpA, o fisioterapeuta deve preocupar-se somente com o suporte ventilatório, manutenção da ADM e prevenção de lesões por pressão. Como descrito no tópico anterior, as fases do tratamento devem ser respeitadas e uma avaliação fisioterapêutica criteriosa deve ser feita.

Conclusão

A Fisioterapia Respiratória é uma especialidade profissional reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), e o especialista na referida área deve estar presente no tratamento da Pneumonia em conjunto com médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e demais profissionais de saúde para uma abordagem completa e de qualidade.