A Fisioterapia Neurofuncional é uma das diversas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), órgão responsável pela fiscalização das atividades profissionais de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no Brasil.

Representa um conjunto de intervenções e conhecimentos técnico-científicos destinados à prevenção e tratamento de disfunções originadas no cérebro, tronco encefálico, medula espinhal, nervos periféricos e junções neuromusculares. Suas ações foram fortalecidas em 2009 com a fundação da Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN), instituição sem fins lucrativos que visou disseminar e desenvolver estudos que aprimorassem a prática profissional desta especialidade no país.

Como tornar-se um especialista?

De acordo com o COFFITO, para ser um especialista de alta qualidade, é necessário domínio dos conteúdos de Anatomia Humana, Fisiologia, Patologia, Farmacologia, Semiologia do Sistema Nervoso, Biomecânica, Órteses e Próteses, bem como o entendimento sobre os conceitos de ética, moral e de humanização. É importante ressaltar que, tendo em vista o cumprimento de todos estes requisitos, são oferecidas periodicamente aos fisioterapeutas as “provas de título”, realizadas em grandes eventos que envolvam a fisioterapia, as quais o profissional é submetido para de fato ser reconhecido como especialista em âmbito nacional.

Quais são os locais de atuação?

Uma formação sólida faz com que o fisioterapeuta esteja apto a atender nos mais variados ambientes, tais como o domiciliar, ambulatorial, hospitalar, escolar e o de trabalho. Mesmo que os recursos sejam escassos no local onde estiver inserido, há uma série de manobras e técnicas que podem ser feitas manualmente e que geram excelentes resultados. Neste artigo, serão expostas algumas técnicas e exercícios com a utilização ou não de aparelhos para oferecer um tratamento adequado aos pacientes com as mais variadas condições neurológicas, bem como as perspectivas para o mercado de trabalho e outras dicas importantes voltadas aos fisioterapeutas, estudantes, pacientes e cuidadores.

Objetivo geral da fisioterapia neurofuncional

Os profissionais que trabalham nesta área desenvolvem ações de promoção, prevenção de agravos e recuperação da capacidade funcional de pessoas com condições clínicas que danificam o Sistema Nervoso Central (SNC) e/ou Sistema Nervoso Periférico (SNP). Em outras palavras, eles levam os pacientes a desempenhar suas atividades de vida diária como faziam antes da doença ou lesão e, quando não é possível uma recuperação completa, tentam readaptar as tarefas para que sejam executadas de uma forma mais simples.

Objetivos específicos

A melhora na percepção de qualidade de vida, na capacidade funcional e a prevenção de complicações são, em resumo, os principais objetivos específicos da Fisioterapia Neurofuncional.

Tipos de doenças tratadas pela fisioterapia neurofuncional

Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica

A Pediatria sempre se mostrou desafiadora para os profissionais de saúde, inclusive para os fisioterapeutas. As crianças nem sempre colaboram com o tratamento, levando a necessidade de implementação de condutas lúdicas para obtenção de resultados satisfatórios. O método Padovan, que leva o sobrenome de sua fundadora (Beatriz Padovan), é composto por exercícios que simulam o Desenvolvimento Neuromotor em todas as suas fases, servindo como estratégia para reabilitação do Sistema Nervoso.

Inclui os processos de deambulação, fala e pensamento, de forma dinâmica, para impulsionar ou reconstituir a capacidade funcional dos pacientes. Apesar de poder ser empregado em todas as faixas etárias, o método Padovan é mais efetivo em pacientes pediátricos, uma vez que suas fundamentações baseiam-se no “andar, falar e pensar” do desenvolvimento da criança.

Além do Padovan, na década de 40, foi criado um conceito Neuroevolutivo, por Karel e Berta Bobath, para tratamento de crianças com Paralisia Cerebral, devido ao fato de que os tratamentos até aquele momento não se mostraram resolutivos para pacientes com este perfil. As manobras aplicadas no método Bobath, como rotações de tronco e coluna cervical, permitem ajustes posturais oriundos do próprio paciente, inibindo a hipertonia que muitos deles apresentam.

Neuropatia Diabética/Polineuropatia e Hemiplegia

Existem lesões do Sistema Nervoso que acontecem como consequência de doenças comuns na população brasileira e mundial, a exemplo da Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e da Aterosclerose. Um dos desfechos da primeira é a Neuropatia Diabética, cuja detecção se baseia no comprometimento de fibras nervosas periféricas e/ou autonômicas, em situações nas quais o paciente possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus e são descartadas outras causas para lesão do tecido nervoso. Ainda que as pesquisas se desenvolvam rapidamente para oferecer tratamentos que estabilizem a Diabetes, a neuropatia poderá ocorrer se a doença for de longa evolução.

A intensidade dos sinais e sintomas da Neuropatia Diabética dependerá de sua gravidade e de sua tipologia, sendo possível observar nos pacientes acometidos dores musculares, câimbras, parestesias e queimações em diferentes áreas do corpo, e se não tratada poderá desencadear deformidades ao longo do tempo.

Em relação à Hipertensão Arterial Sistêmica, popularmente conhecida como “pressão alta”, o principal desfecho no Sistema Nervoso é o Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh), quando vasos sanguíneos que irrigam o tecido nervoso se rompem, liberando neurotransmissores excitatórios, cursando com morte neuronal. Já em casos de obstrução do fluxo sanguíneo, como os observados na Aterosclerose, a falta de oxigênio e glicose em determinada região cerebral é o fator responsável por promover o Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi).

A estenose arterial, normalmente causada pelo acúmulo de “placas de gordura” que se aderem ao endotélio, impede parcialmente ou completamente a passagem do sangue por regiões nobres do Sistema Nervoso. Nos hospitais e clínicas é grande o número de pacientes com diagnóstico de Neuropatia Diabética e Acidente Vascular Encefálico (AVE), e a presença do fisioterapeuta é fundamental para sua evolução clínica, desde a fase aguda até a fase crônica.

O AVE, por comprometer o SNC, pode desenvolver no paciente sequelas graves. Na maior parte dos indivíduos, a espasticidade, também conhecida como hipertonia elástica, é uma das consequências que mais limitam a função motora. No membro superior do hemicorpo que apresenta esta alteração, o padrão das articulações é predominantemente flexor, ao passo que no membro inferior é predominantemente extensor, o que gera redução da amplitude de movimento, força muscular, propriocepção, equilíbrio, entre outras alterações. O paciente que desenvolve hemiplegia não apresenta contratilidade muscular no hemicorpo acometido, ao passo que os hemiparéticos possuem algum grau de contração e consequentemente têm um melhor prognóstico.

Doença de Parkinson

Foi descrita inicialmente por James Parkinson, no ano de 1817, tendo como fisiopatologia o comprometimento de neurônios da substância negra, reduzindo a ação dopaminérgica cerebral e consequentemente resultando em perda de memória, cognição e processamento de informações.

Entre as limitações físicas presentes na evolução da doença, destacam-se:

1. bradicinesia (movimentos lentos nas atividades de vida diária);
2. tremor de repouso (movimentos involuntários que desaparecem durante a execução de determinada tarefa);
3. hipertonia plástica (também conhecida como rigidez, com manifestação através dos sinais de cano de chumbo e roda denteada);
4. instabilidade postural (“postura de esquiador”, que desloca o centro de gravidade anteriormente e eleva o risco de quedas).

A equipe multidisciplinar é de fundamental importância para o tratamento dos sintomas e para retardar a progressão da doença, o que inclui intervenções fisioterapêuticas que permitem melhora da qualidade de vida e redução/manutenção dos sintomas descritos.

Vertigem posicional paroxística benígna

Facilmente confundida com a Labirintite, a Vertigem Posicional Paroxística Benígna (VPPB) é uma condição clínica que acomete os canais semicirculares do Sistema Vestibular pelo descolamento de cristais de uma estrutura denominada Ampola, que podem invadir o Canal Semicircular Superior, Posterior ou Horizontal causando náuseas, zumbido, desequilíbrio e a vertigem propriamente dita.

A maior parte dos pacientes diagnosticados com Labirintite, na verdade, possuem VPPB e desconhecem o trabalho do fisioterapeuta neste contexto. O interessante é que a VPPB não é só tratável, como também CURÁVEL, e os pacientes de maneira geral não são orientados quanto aos recursos existentes e seus benefícios.

Diante da manifestação dos sinais e sintomas da VPPB, o paciente deve procurar o Neurologista para excluir outras causas e para que o mesmo prescreva a melhor terapia medicamentosa para cada caso, mas sem se esquecer de procurar também o Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Neurofuncional, pois o tratamento proposto pelo último, conhecido como Reabilitação Vestibular, pode levar à CURA da VPPB pelo reposicionamento dos cristais mencionados em seu local de origem.

Encefalopatia crônica não progressiva

 O cérebro é um órgão que se desenvolve desde a fase intrauterina até a pós-natal e, qualquer injúria que danifique suas estruturas neste processo de desenvolvimento e que não possua característica progressiva, será considerada Encefalopatia Crônica Não Progressiva. Um dos desafios dos fisioterapeutas que acompanham e tratam pacientes com diagnóstico de Encefalopatia Crônica Não Progressiva é a imensa variabilidade de situações clínicas, condicionada às estruturas que foram lesionadas, o que demanda avaliação minuciosa e amplo conhecimento.

Talvez um dos poucos fatores de intersecção entre todos os casos de Encefalopatia Crônica Não Progressiva seja o distúrbio motor, porém ainda assim os distúrbios motores se diferenciam com base nas áreas corticais lesionadas, justificando a classificação da Encefalopatia Crônica Não Progressiva em espástica (lesão do córtex motor), extra-piramidal (lesão nos núcleos da base) e atáxica (lesão cerebelar).

Os pacientes com Encefalopatia Crônica Não Progressiva podem ter hemiparesia (perda parcial da função motora em um hemicorpo), diparesia (perda da função com predominância em membros inferiores) e tetraparesia (diminuição do controle motor nos quatro membros), o que corrobora as particularidades de cada caso clínico.

Doença de Alzheimer

A primeira descrição, em relação à Doença de Parkinson, foi mais tardia (1906) e feita pelo profissional médico Alois Alzheimer, em um relato de caso publicado sobre sua paciente que evoluiu com quadro de desorientação, dislexia, afasia de compreensão, além da perda de memória, sendo esta última o critério diagnóstico mais conhecido pela população em geral para identificação da doença.

Sua etiologia ainda é uma lacuna científica, porém já são conhecidas algumas lesões que são típicas do Alzheimer, tais como produção descontrolada da proteína beta-mielóide e a hiperfosforilação da proteína tau, que ocasiona uma série de emaranhados neurofibrilares no cérebro. O maior problema é que a detecção da Doença de Parkinson comumente é realizada na fase demencial, pois as alterações cerebrais citadas precedem os sinais e sintomas apresentados.

Nos estágios mais avançados, a apraxia (incapacidade de realizar atos motores previamente aprendidos), assim como as alterações na coordenação motora, flexibilidade, força muscular e equilíbrio se tornam expressivas, cabendo ao fisioterapeuta empregar técnicas e exercícios para o tratamento da capacidade funcional dos pacientes com Doença de Alzheimer.

Como montar um plano de fisioterapia neurofuncional para o seu paciente

Os especialistas em Fisioterapia Neurofuncional precisam conhecer a fisiopatologia das doenças e/ou lesões que seus pacientes possuem, mas o que realmente vai determinar o sucesso do tratamento proposto será a correta avaliação das limitações funcionais que estes distúrbios proporcionaram. Afinal, quem fecha o diagnóstico clínico é o médico, sendo responsabilidade do fisioterapeuta apenas o estabelecimento do diagnóstico cinesiológico-funcional.

Diante de uma boa avaliação e um bom diagnóstico, o tratamento será feito com emprego de exercícios segmentares (separados por articulações e/ou regiões do corpo) e funcionais (atos motores da vida diária). A lógica da Reabilitação Neurofuncional é estimular a neuroplasticidade, através de técnicas que aprimoram uma função específica (ex: coordenação motora, diadococinesia, sensibilidades, dissociação de cinturas, equilíbrio postural) ou restauram uma função parcialmente perdida.

É também lançar mão de padrões e manobras respiratórias (com ou sem auxílio de aparelhos) para melhorar a força do diafragma e dos intercostais, aumentar a complacência pulmonar, otimizar a capacidade de tosse e desobstruir as vias aéreas, quando pertinente. Abaixo serão apresentados exercícios de alta relevância para a Fisioterapia Neurológica, aplicados às condições clínicas e doenças apresentadas neste artigo.

Melhores exercícios para tratar as principais doenças/lesões

Tratamento das sequelas do acidente vascular encefálico

Na fase espástica (tardia) do AVE, o alongamento passivo em conjunto com a mobilização articular são as primeiras alternativas para ganho de flexibilidade, mas a peculiaridade é que eles devem ser realizados de forma lenta, pois a espasticidade é diretamente proporcional à velocidade do movimento, ou seja, aumenta com movimentos rápidos e diminui com os lentos. A seguir são apresentados alongamentos passivos e mobilizações para diminuição da hipertonia em pacientes com AVE.

Outro recurso terapêutico eficaz no ganho de ADM, propriocepção e neuroplasticidade em pacientes com AVE é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, que demanda manipulação do fisioterapeuta e o auxílio do paciente aos comandos verbais. Por ser ativo-assistida, esta técnica promove os benefícios de forma mais rápida, tendo em vista a eficácia da participação do paciente nas readaptações neurológicas, já expostas em diversos trabalhos científicos.

Exercícios de descarga de peso contínua em membros superiores e inferiores também são ótimas opções para redução da espasticidade. Os estímulos intermitentes estimulam a ativação dos fusos musculares e, por esse motivo, a descarga deve ser mantida por determinado tempo. Deve-se evitar realizá-la em repetições com pequeno intervalo.

Tratamento para vertigem posicional paroxística benígna

A terapia manual é o pilar de sustentação do tratamento da VPPB, com exercícios  para coluna cervical e tronco, propostos para reordenar a circulação do líquido presente nos canais semicirculares, buscando o reposicionamento dos cristais em seus locais de origem. Seguem abaixo exemplos de técnicas de Reabilitação do Sistema Vestibular.

Tratamento para Doença de Parkinson

Os episódios de congelamento (ou freezing) e a bradicinesia, sintomas triviais em pacientes com Parkinson, podem ser amenizados pelas chamadas “pistas visuais”, que consistem em obstáculos de diversos tamanhos e formatos para conduzir o paciente a executar tarefas específicas em percursos. Uma das formas de progredir o tratamento utilizando estas ferramentas é cronometrar o tempo gasto pelo indivíduo para completar as atividades. Quanto menor o tempo, maior evolução, e vice-versa.

As figuras a seguir exemplificam objetos que podem ser utilizados como “pistas visuais” para o tratamento da Doença de Parkinson.

Tratamento para Lesão Medular

As técnicas acerca da melhora da função na Lesão Medular dependem do NN ou das características sindrômicas presentes. Em pacientes paréticos, que apresentam espasticidade, toda a função preservada deve ser otimizada, de modo a facilitar as adaptações ao ambiente. Abaixo é possível observar exemplos de exercícios posturais favoráveis a maioria dos pacientes com Lesão Medular.

Todos os pacientes com Lesão Medular evoluem com algum comprometimento no Sistema Respiratório, seja pelo sedentarismo ou pela perda de raízes nervosas responsáveis por enviar estímulos para contração da musculatura respiratória. O Treinamento Muscular Respiratório (TMR), é indispensável em programas de Reabilitação Neurológica, não podendo ser descartada a reabilitação pulmonar nestes pacientes.

 Exercícios de Fisioterapia Neurofuncional – AVE

A espasticidade limita expressivamente as atividades de vida diária de um paciente pós-AVE, como já mencionado em tópicos anteriores. O foco inicial do fisioterapeuta na fase espástica é o combate à hipertonia elástica, para posteriormente desenvolver as funções do hemicorpo que foi afetado. Uma vez que houve remissão parcial ou total do quadro espástico, o especialista deve se ater a funções básicas, que passam a ser extenuantes para estes indivíduos após o AVE, como sentar e levantar, subir e descer escadas, alcançar objetos em diferentes alturas, entre outras. Buscar a funcionalidade em um paciente neurológico está intimamente ligado à inclusão social, qualidade de vida e autonomia. Estas metas, inclusive, podem se estender para grande parte dos pacientes que sofrem com doenças e lesões provenientes do Sistema Nervoso.

Restrições de Exercícios Físicos para Pacientes com Distúrbios Neurológicos

Se o exercício for bem executado, prescrito na frequência e intensidade corretas e for utilizado largamente em âmbito clínico e científico, não há restrições para o seu uso. A tolerância do paciente deve ser respeitada, e é importante ter cuidado também com a duração.

Um acompanhamento interdisciplinar em academias de ginástica e nas atividades aeróbicas aumentará a segurança do aluno/paciente. Estes indivíduos têm alterações posturais, na força muscular, na coordenação motora, equilíbrio e sensibilidade. Basta lembrar destas característica e, de maneira sensata e profissional, prescrever as atividades, que são de extrema relevância para prevenção de complicações que o sedentarismo acarreta.

Cuidados Especiais que Devem ser Tomados com Pacientes Durante o Tratamento Fisioterapêutico Neurofuncional

O maior vilão das alterações de sensibilidade em pacientes com Lesão Medular, por exemplo, é o fenômeno denominado Disreflexia Autonômica. Quando um estímulo nocivo é ocasionado em uma região com perda de sensibilidade, há uma resposta anormal do Sistema Nervoso Autônomo, que pode levar a morte caso o estímulo não seja removido.

Portanto, não só em casos de Lesão Medular como em todos os quadros de doença ou lesão neurológica, a atenção com o posicionamento do paciente é obrigatória. Já nos casos de hipertonia, como espasticidade nos pacientes com sequelas de AVE e rigidez nos pacientes com Alzheimer e Parkinson, a temperatura do ambiente, seja ele o solo ou ambiente aquático, precisa ser ajustada. O frio proporciona uma resposta negativa do tônus muscular, aumentando a espasticidade, enquanto o calor pode melhorar o feedback do paciente aos recursos terapêuticos utilizados durante a reabilitação.

As quedas também são comuns, pelo déficit de equilíbrio apresentado, devendo ser prevenidas durante a fisioterapia e através de orientações para o dia a dia.

Fisioterapia Neurofuncional – Salário e Perspectivas para o Profissional de Fisioterapia

O mercado de trabalho está cada vez mais seletivo, optando por aqueles que acumulam mais títulos e possuem mais experiência profissional. Não basta ser fisioterapeuta, o segredo é sempre seguir aprimorando conhecimentos, participando de eventos na área, tendo boa capacidade de relação interpessoal e mantendo a ética. O COFFITO disponibiliza em seus arquivos um referencial de honorários que norteia o valor a ser cobrado por sessão de fisioterapia dentro de cada especialidade. A Fisioterapia Neurológica, por ser de alta complexidade, está entre os procedimentos mais valorizados deste segmento da saúde.

O número de doenças e condições clínicas que prejudicam o Sistema Nervoso inviabiliza sua exposição completa em um único artigo. Diante desta enorme variedade, pode-se considerar que o mercado é promissor, claro, para aqueles que realmente levam a profissão a sério. A tendência é que novos diagnósticos surjam com o passar do tempo, e que o fisioterapeuta esteja mais inserido na equipe multidisciplinar, haja vista sua indiscutível contribuição na recuperação dos sujeitos com distúrbios neurológicos descobertos até o momento, amparada por evidências científicas.

Conclusão

 Este artigo buscou expor conceitos, estratégias de tratamento e informações importantes aos leitores sobre a Fisioterapia Neurológica. Esta especialidade é vasta, complexa e desafiadora, não havendo possibilidade de crescimento profissional sem uma constante atualização.

Todavia, quando o profissional é capaz de avaliar o paciente com critério, identificar as suas limitações e elaborar um adequado plano de tratamento, nasce o sentimento de plenitude, a sensação de dever cumprido, e a determinação para fazer sempre o melhor pelos próximos que estão por vir. Os ganhos com a fisioterapia muitas vezes são lentos, mas todos eles são percebidos com facilidade pelos que sofrem com as limitações funcionais e, por fim, reconhecidos. Aos interessados, a Fisioterapia Neurológica é uma especialidade na qual vale a pena o investimento.