A epicondilite lateral é condição comum, e embora sua denominação sugira uma inflamação (epicondilite), a análise histológica tecidual não demonstra um processo inflamatório.
A doença atinge de 1 a 3% da população e a estrutura acometida com mais frequência é a origem do tendão do músculo extensor radial curto do carpo. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores.
Anatomia do cotovelo
A extremidade distal do úmero apresenta duas superfícies articulares: a tróclea, que se articula com a ulna, e o capítulo, que se articula com o rádio.
A flexão e a extensão de cotovelo acontecem entre essas duas superfícies articulares. A ulna também se articula com a incisura radial da ulna, e essa articulação é denominada radioulnar proximal.
A articulação radioulnar proximal participa do movimento de pronação e supinação, junto com a articulação radioulnar distal.
A cápsula articular do cotovelo engloba as articulações umeroulnar, umerorradial e radioulnar proximal. A articulação radioulnar distal fica estruturalmente separada do complexo do cotovelo.
O cotovelo é uma articulação composta, envolta por uma cápsula articular frouxa sustentada por dois ligamentos principais: colateral da ulna (ou medial) e colateral do rádio (ou lateral) que proporcionam uma estabilidade medial e lateral.
Articulação umeroulnar
Articulação do tipo dobradiça modificada.
A tróclea possui uma estrutura em forma de ampulheta, posicionada medialmente na extremidade distal do úmero, é convexa e aponta anterior e inferiormente 45º do corpo do úmero.
A incisura troclear côncava, na parte proximal da ulna, aponta superior e anteriormente 45º a partir da ulna. O movimento dessa articulação é a flexão-extensão.
Articulação umerorradial
Articulação do tipo dobradiça pivô.
O capítulo esférico é posicionado lateralmente na extremidade distal do úmero, convexo. A cabeça do rádio é a parte óssea côncava, que fica na extremidade proximal do osso.
Nessa articulação ocorrem os movimentos de flexão-extensão e pronação-supinação.
Articulação radioulnar proximal
A articulação radioulnar proximal se localiza dentro da cápsula do cotovelo, porém é uma articulação distinta.
A margem da convexa da cabeça do rádio se articula com a incisura radial côncava da ulna e o ligamento anular. Esse ligamento dá a volta na margem da cabeça do rádio para estabilizá-lo contra a ulna.
O movimento primário dessa articulação é a pronação-supinação.
Articulação radioulnar distal
A articulação radioulnar distal fica anatomicamente separada, na extremidade distal do rádio e da ulna.
A incisura ulnar côncava na região distal do rádio se articula com a incisura convexa na cabeça da ulna.
A articulação radioulnar distal, junto com a proximal, realiza o movimento de pronação-supinação.
Ligamentos
- Ligamento colateral ulnar (ou medial) – fornece suporte medial para o cotovelo contra sobrecargas em valgo e limita a extensão do cotovelo no final da amplitude de movimento.
- Ligamento colateral radial (ou lateral) – proporciona estabilidade para a face lateral do cotovelo contra várias forças e previne a translação posterior da cabeça do rádio.
Músculos
Flexão de cotovelo
- Braquial – participa de todas as atividades de flexão do cotovelo
- Bíceps braquial – funciona mais efetivamente como flexor do cotovelo entre 80º e 100º de flexão
- Braquiorradial – funciona principalmente para prover estabilidade para a articulação. Também participa quando a velocidade de flexão aumenta e uma carga é aplicada estando o antebraço no meio da supinação até a pronação completa.
Extensão de cotovelo
- Tríceps braquial – Extensor do cotovelo quando o ombro flexiona simultaneamente
- Ancôneo – estabiliza o cotovelo durante a supinação e pronação e assiste a extensão do cotovelo
Supinação
- Supinador – além de realizar o movimento de supinação, funciona como estabilizador da face lateral do cotovelo
- Bíceps braquial – age como supinador quando o cotovelo é flexionado simultaneamente ou quando se aplica uma resistência contra a supinação, com o cotovelo em extensão.
- Braquiorradial – é utilizado apenas como músculo acessório quando é aplicada uma resistência ao movimento.
Pronação
- Pronador redondo – realiza a pronação e a estabilização da articulação radioulnar proximal, ajudando também a aproximar a articulação umerorradial
- Pronador quadrado – fica ativo em todas as atividades de pronação.
O epicôndilo lateral é a parte óssea mais proeminente na região lateral do cotovelo, sendo um local de origem de vários músculos e do ligamento colateral lateral.
A origem do músculo extensor radial curto do carpo se localiza na região anterior do epicôndilo lateral, profundamente à origem do extensor comum dos dedos e inferior à origem do extensor radial longo do carpo. As origens do ligamento colateral lateral, do extensor radial curto do carpo, do extensor comum dos dedos e do supinador são confluentes.
O extensor comum dos dedos se origina numa grande aponeurose do epicôndilo lateral, próximo a extensão aponeurótica para a origem oblíqua do supinador. A origem do extensor radial longo do carpo e do braquiorradial estendem-se cefalicamente ao epicôndilo lateral e não estão relacionados com a epicondilite lateral.
A região é inervada pelo nervo radial, que cruza o antebraço por um sulco formado entre os músculos braquial, braquiorradial e exensor radial longo do carpo, sobre o capitelo e cabeça do rádio. Nesse nível, o nervo radial se divide em um ramo sensitivo superficial e em um ramo motor profundo.
O ramo motor profundo passa por uma banda fibrosa na borda proximal do músculo supinador, chamada de arcada de Frohse, e penetra entre as duas cabeças do supinador, na direção ao dorso do antebraço, onde passa a se chamar nervo interósseo posterior.
Esse local pode ser comprimido e gerar dor, que pode irradiar par a região do epicôndilo e gerar confusão sugerindo o diagnóstico errado de epicondilite. Não raramente pode ocorrer uma associação entre as duas patologias.
O que é epicondilite lateral (cotovelo de tenista)
A epicondilite lateral é o diagnóstico mais comum das doenças do cotovelo. Aproximadamente 2% da população deve ter essa doença, com a incidência máxima ocorrendo entre a 4ª e a 5ª décadas de vida.
A doença está mais relacionada com a prática esportiva e atividades ocupacionais. Por mais que também seja conhecida pelo nome de “cotovelo de tenista”, apenas 5 a 10% dos casos ocorrem em atletas desse esporte. Esportes como beisebol, natação e arremesso também são acometidos.
A doença também é bastante relacionada a atividades ocupacionais como digitadores, motoristas, operários de linhas de produção, cozinheiros e etc.
Causas – fisiopatologia
A causa da epicondilite lateral é desconhecida. Porém, há um consenso de que a origem tendínea do músculo extensor radial curto do carpo tenha um papel principal do desenvolvimento da doença, pois este tendão está acometido em até 97% dos casos. Em 35% dos pacientes também já existe o acometimento do tendão do extensor comum dos dedos ou da aponeurose extensora.
A teoria aceita atualmente, descrita por Nirschl e Pettrone em 1979, caracteriza a condição patológica envolvendo a origem do extensor radial curto do carpo e em menor grau, a porção ântero-medial do extensor comum dos dedos.
A lesão é um resultado da aplicação de uma tração contínua por repetição, resultando em microrrupturas de origem do extensor radial curto do carpo, seguidas de fibrose e formação do tecido de granulação.
Macroscopicamente, o tecido se apresenta com aspecto friável, brilhante e edematoso, enquanto que microscopicamente percebe-se uma interrupção do tendão normal com invasão local de fibroblastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento, dando origem ao termo “hiperplasia angiofibroblástica”.
Portanto a anormalidade do tendão não é considerada inflamatória, e sim degenerativa. Por isso esses autores recomendaram o termo “tendinose” no lugar de “tendinite” ou “epicondilite”.
Em 2000 Nirschl definiu essa entidade como sendo o “infarto do cotovelo”, pois segundo ele a base fisiopatológica da hipovascularização tecidual é semelhante no miocárdio e no extensor radial curto do carpo.
Putnam e Cohen, Unthoff e Sarkar observaram ausência de processo inflamatório e alteração mesenquimal acometendo o tendão na sua origem. Encontraram também alguma calcificação e formação óssea reativa, o que seria uma tentativa de reparação da lesão.
Sintomas
O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, irradiada ao longo dos músculos extensores.
Em atletas, a dor tem geralmente início repentino e de rápida evolução.
Nos outros pacientes a dor inicia-se forma gradual e se torna intensa e persistente, agravando-se por pequenos movimentos do cotovelo. Pode inclusive impedir a realização das atividades de vida diária comuns como abrir a porta, escovar os dentes escrever ou fazer a barba.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito basicamente observando-se a história do paciente a o exame clínico.
Anamnese
A queixa principal do paciente é a dor na região do epicôndilo lateral, que se estende para o dorso do antebraço e a incapacidade para a realização de esportes, atividades laborais e de vida diária.
Geralmente a dor aparece em atividades que envolvem extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.
Exame físico
O exame físico deve se iniciar pela coluna cervical, para ser excluída uma possível irradiação de cervicobraquialgia. O ombro também deve ser examinado, pois uma contratura da cápsula posterior do ombro pode causar dor referida no cotovelo.
Palpação
Com o cotovelo fletido, palpar o epicôndilo lateral, origem do extensor radial curto do carpo.
O paciente apresenta dor à palpação na origem dos extensores, muitas vezes podendo determinar com precisão o ponto máximo de dor na parte anterior e distal ao epicôndilo.
O paciente também apresenta dor nos movimentos de flexão passiva do punho ou com a extensão do punho contra a resistência.
É importante palpar a articulação radiocapitelar, pois uma plica sinovial ou uma artrose radiocapitelar podem causar dores na lateral do cotovelo.
Inspeção
Em alguns casos a região do epicôndilo lateral pode se encontrar edemaciada. Verificar a presença de aumento de temperatura e alteração da coloração (vermelhidão) na região lateral do cotovelo.
Esses sinais clássicos são indicativos de uma inflamação do epicôndilo lateral.
Testes
Os testes ortopédicos devem ser realizados para confirmação do diagnóstico.
Teste de Cozen
Paciente em pé, com o cotovelo em 90º de flexão e antebraço em pronação.
Solicitar ao paciente que realize uma extensão do punho contra a resistência do terapeuta.
O teste é positivo caso o paciente apresente dor no epicôndilo lateral.
Teste de Mill
Paciente em pé, com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e cotovelo em extensão.
O terapeuta deverá forçar o punho em flexão e o paciente deverá resistir ao movimento.
O teste é positivo caso o paciente apresente dor no epicôndilo lateral.
Tratamento da epicondilite lateral
O tratamento da epicondilite lateral pode ser conservador (sem cirurgia) e envolve diversas modalidades como: fisioterapia, uso de órteses, medicamentos, acupuntura, e etc.
É importante orientar o paciente a respeito da causa da doença para que ele evite atividades que possam produzir ou agravar os sintomas. Caso a doença seja decorrente de alguma prática esportiva, é importante orientar o atleta e o treinador para verificar possíveis erros na técnica no gesto esportivo e também sobre o uso inadequado de equipamentos.
O tratamento fisioterapêutico envolve inicialmente o controle da dor e inflamação através dos recursos físicos como crioterapia, ultrassom e eletroterapia. Posteriormente são utilizados os protocolos de alongamento e fortalecimento da musculatura extensora do antebraço.
Método de DeLorme
DeLorme introduziu o conceito de exercício de resistência progressiva em 1948, como um desafio ao conceito tradicional de baixa resistência e muitas repetições.
A técnica se baseia na utilização de 10 repetições máximas (10RM), ou seja, a quantidade máxima que o indivíduo pode mover, por 10 vezes, em uma amplitude completa do movimento articular escolhido.
Para determinar a 10RM os testes são feitos através de tentativa e erro, com unidades de carga de 250g para o membro superior e 500g para o membro inferior, sendo assim obtido por adição de cargas progressivas.
Tendo como base esse método, são utilizadas 3 séries de 10 repetições, cada, com respectivamente 50, 75 e 100% da resistência máxima (10RM) ao longo de 4 dias por semana. No quinto dia a resistência máxima é novamente determinada, para depois de 2 dias de repouso, reiniciar o fortalecimento a partir do novo parâmetro.
DeLorme e Watkins demonstraram que com esse tipo de treino a recuperação da hipertrofia muscular é mais rápida, através da realização de poucas repetições a altos níveis de resistência.
Alongamento passivo
No alongamento passivo o fisioterapeuta aplica uma força externa para mover o segmento envolvido “levemente” além do ponto de resistência do tecido e da ADM disponível, sem a ajuda do paciente. O fisioterapeuta encontra manualmente o local de estabilização, a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento.
Antes de realizar o alongamento, o fisioterapeuta deve aquecer os tecidos moles que serão alongados aplicando calor local ou por meio de exercícios ativos de baixa intensidade. Aquecer estruturas encurtadas pode aumentar sua extensibilidade e diminuir o risco de lesões pelo alongamento.
O paciente deve estar em uma posição confortável que permita o plano de movimento correto para o alongamento.
A direção do alongamento é exatamente oposta à direção da restrição articular ou muscular.
Vários músculos que cruzam o cotovelo, como o bíceps braquial e o braquiorradial, também participam dos movimentos de pronação e supinação do antebraço. Por isso ao alongar os flexores e extensores de cotovelo, as técnicas devem ser realizadas com o antebraço pronado ou supinado.
Para o tratamento da epicondilite lateral é importante realizar o alongamento passivo dos flexores e extensores de punho.
Alongamento passivo de extensores de punho:
- Realizar a pronação do antebraço e segurar o paciente pela face palmar da mão.
- Estabilizar o antebraço contra a maca
- Apoiar o braço do paciente ao lado do corpo, apoiado sobre a marca. Estabilizar a região proximal do úmero.
- Estender o punho do paciente, permitindo que os dedos flexionem passivamente.
Alongamento passivo de flexores de punho:
- Posicionar o antebraço em supinação, pronação ou em posição média
- Estabilizar o antebraço contra a marca e segurar a face dorsal da mão do paciente
- Flexionar o punho do paciente, permitindo que os dedos se estendam passivamente.
- Para alongar ainda mais, mantenha o cotovelo do paciente em extensão
Após o alongamento, aplicar frio aos tecidos moles que foram alongados permite que essas estruturas desaqueçam em uma posição alongada, além de minimizar a dor muscular pós alongamento.
É importante desenvolver um equilíbrio de força nos músculos antagonistas na nova amplitude, para obter um controle e estabilidade neuromuscular adequados de acordo com o aumento da flexibilidade.
Reabilitação pós-cirurgia
Pacientes que realizam o tratamento conservador por aproximadamente 9 meses e não apresentam melhoras são candidatos à cirurgia. As técnicas utilizadas são o procedimento aberto, percutâneo e artroscópico.
O cotovelo é inicialmente imobilizado por cerca de 7 dias.
Nesse período, a fisioterapia visa controlar a dor e o edema, através do uso de crioterapia. Também é necessário manter a mobilidade das articulações não operadas, prescrevendo exercícios de ADM para ombro, punho e mão, desde o primeiro dia pós-operatório.
Quando permitido, a tala pode ser removida para realização de exercícios de auto ADM de cotovelo e antebraço, dentro de amplitudes que não causem dor.
Os exercícios isotônicos e isocinéticos são iniciados após 3 semanas, utilizando um imobilizador funcional para controle da expansão muscular, que deverá permanecer por dois a três meses, sendo utilizado até durante as atividades de vida diária.
Nessa fase o objetivo é restaurar a amplitude completa de movimento e aumentar a força e resistência muscular, através de treinos de fortalecimento isométricos, ativos livres e progredindo com a inclusão de exercícios ativos-resistidos.
Treinos funcionais para atividades de vida diária também podem ser utilizados para treino de força e resistência muscular.
O retorno à prática esportiva deverá ser gradual e inicia-se após 8 semanas, atingindo níveis próximos ao ideal por volta de 6 meses.
O papel do fisioterapeuta
A maioria dos casos de epicondilite lateral são tratados através do tratamento conservador com fisioterapia, por isso o fisioterapeuta possui um papel importante na reabilitação dessa patologia.
Os pacientes geralmente respondem bem ao tratamento e obtêm uma melhora satisfatória e retorno da sua atividade de vida diária e/ou esportiva de forma efetiva, com o uso de técnicas não invasivas e que não trazem efeitos colaterais.
O fisioterapeuta deve atuar no controle da dor e inflamação do início da lesão e depois trabalhar para tratar a causa da epicondilite lateral, através dos exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos de todo o complexo articular do cotovelo e punho, em especial os extensores de punho.
Além disso, é preciso orientar o paciente a respeito de técnicas de prevenção, identificação dos fatores provocadores e identificação dos sintomas de alerta. É preciso ensinar o paciente a reduzir as forças de sobrecarga que causaram o problema e treiná-lo nas técnicas apropriadas.
Além dos exercícios, o fisioterapeuta deve incluir orientações domiciliares sobre a aplicação de massagem transversa e alongamento dos extensores de punho antes da realização de tarefas ou da prática esportiva.
Cuidados e restrições
Durante a fase aguda o repouso dos músculos com tala do tipo cock-up é indicada, onde o cotovelo e dedos ficam livres para se movimentarem. Nesse momento é importante instruir o paciente a evitar qualquer atividade que possa agravar o quadro. O uso de calor é contraindicado nessa fase.
Antes de realizar um alongamento, é necessário verificar se a cápsula articular não está restringindo o movimento. Ao ensinar o auto alongamento para o paciente, é importante enfatizar a importância de manter um alongamento prolongado de baixa intensidade e não usar movimentos bruscos no final da amplitude.
Após o período de reabilitação, pode ser necessário modificar as atividades ou a técnica do paciente antes que ele retorne à atividade que causou o problema. Como exemplo, realizar modificações ergonômicas na mesa de um computador, corrigir técnicas impróprias na realização de prática esportiva, etc.
Conclusão
A fisioterapia tem se mostrado extremamente eficaz na reabilitação da epicondilite lateral e é o método mais utilizado como tratamento, por ser uma técnica não invasiva, de fácil realização e que não traz efeitos colaterais.
Na fase aguda o objetivo é diminuir a dor, a inflamação e diminuir os efeitos causados pela imobilização. Com a melhora dos sintomas o objetivo é trabalhar na causa do problema, através de exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos da região de cotovelo e antebraço.
O alongamento passivo e o método DeLorme são duas técnicas muito utilizadas na reabilitação ortopédica e possuem excelentes resultados no tratamento da epicondilite lateral.
Boa tarde! Adorei a complexidade da pesquisa, mas gostaria de pedir que a parte de Alongamento passivo de flexores do punho seja arrumada, pois ela está repetida duas vezes, uma deveria ser Alongamento passivo de extensores do punho, obrigada!