Você se depara frequentemente com alunos que sentem dor na região anterior do joelho? Realmente é muito comum. Você sabia que a dor no joelho e patologias no quadril podem estar relacionadas?

Então, que tal pensar de uma forma mais ampla a reabilitação desses alunos? Vamos te ajudar a direcionar melhor o tratamento, começando abordando um pouco sobre o joelho e recordando sua anatomia. Continue lendo e confira!

Estrutura articular, muscular e biomecânica do joelho 

O joelho é uma articulação de grande amplitude situada na porção central do membro inferior. É formado pela patela, tíbia e fêmur. 

Realiza, em diferentes planos, os movimentos de flexão, extensão e rotação axial, sendo que esse último acontece somente quando o joelho encontra-se fletido a 90 graus.

Cápsula, meniscos, ligamentos, músculos e tendões são responsáveis por proteger e estabilizar a articulação dos constantes impactos e por isso, pode sofrer vários tipos de injúrias. 

Ainda relembrando a anatomia da articulação, precisamos abordar também sobre os músculos responsáveis por realizar os dois principais movimentos do joelho, a extensão e a flexão.

Músculos que realizam a extensão

• Quadríceps Femoral (reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio)

Músculos que realizam a flexão

• Isquiotibiais (semimembranáceo, semitendíneo e bíceps femoral)
• Sartório
• Grácil
• Poplíteo
• Gastrocnêmios

Além disso, no joelho iremos encontrar duas articulações: a femorotibial e a femoropatelar ou patelofemoral e é justamente nessa última que veremos uma das lesões que mais acometem essa articulação. A chamada Síndrome Patelofemoral!

Além dela, outras lesões como torções, lesões meniscais e ligamentares podem acometer o joelho. 

Voltando à Síndrome Patelofemoral, que também pode ser chamada de dor anterior no joelho, joelho de corredor, dor patelofemoral, entre outros nomes, é comum haver limitação de movimentos funcionais como agachar, interferindo assim na qualidade de vida do seu aluno, já que irá restringir gestos motores que fazem parte de tarefas diárias.

Caso a sobrecarga exercida no joelho não seja aliviada através de alongamentos ou exercícios posturais corretivos, por ter característica degenerativa, essa lesão poderá facilmente evoluir para outras patologias, como a artrose. 

Nesse caso, a limitação pode tornar-se ainda mais grave e de difícil tratamento.

A seguir, vamos explicar brevemente sobre as principais funções da patela e da cartilagem que se encontra na sua face posterior.

Principais funções da patela

• Aumentar a vantagem mecânica do quadríceps, devido ao aumento do braço de alavanca;
• Aumentar a área de contato no fêmur (distribuir as forças compressivas que o fêmur deve suportar);
• Prevenir as concentrações de estresse que podem ocorrer no contato osso com osso;
• Oferecer proteção à superfície anterior do joelho.

A patela possui estabilizadores estáticos e dinâmicos, responsáveis pela sua firmação, quer seja em movimento ou parado. Segue abaixo os principais estabilizadores da patela.

Estabilizadores estáticos e dinâmicos da patela

Estáticos

• Formato da articulação;
• Retináculo medial da patela;
• Retináculo lateral da patela;
• Ligamentos patelofemorais medial e lateral.

Dinâmicos

• Quadríceps femoral;
• Músculos da pata de ganso (Sartório, Grácil e semitendíneo;
• Bíceps femoral.

Após essas considerações a respeito da patela, deixamos aqui um pensamento reflexivo do quão grande deve ser a força compressiva para gerar desgaste na sua face posterior, visto que a cartilagem que a reveste posteriormente é considerada a mais espessa do corpo humano.

Dor anterior no joelho ou síndrome patelofemoral

Por ser uma lesão multifatorial, o tratamento dessa patologia vai exigir uma conversa minuciosa com o seu aluno para que se faça uma análise do seu histórico de saúde e avaliação dos hábitos diários, facilitando o direcionamento do tratamento. 

Por exemplo, caso ele tenha passado por um incremento abrupto no volume ou intensidade do seu treinamento, poderá desencadear a Síndrome Patelofemoral.

Desequilíbrio muscular entre a musculatura agonista e antagonista da extensão do joelho, patela alta, rigidez do trato iliotibial e o fato de ser do sexo feminino, podem ser considerados fatores predisponentes para a dor anterior no joelho.

Muitos desses fatores serão facilmente observados se for feita uma análise da postura e do movimento do seu aluno. 

Desta forma, é imprescindível ter conhecimento de anatomia e biomecânica, uma vez que facilitará na escolha do tratamento mais adequado, já que de nada vai adiantar trabalhar a flexibilidade dos músculos do quadril, se o foco do problema é uma limitação no tornozelo.

Assim como veremos mais à frente, especificamente em se tratando do tornozelo, caso ele cumpra as suas funções de estabilidade e flexibilidade, irá evitar que o quadril ou o joelho tenham que compensar essa restrição de movimento, alterando a sua cinemática e, consequentemente sobrecarregando as articulações na via ascendente.

Alguns fatores que predispõem a dor Patelofemoral

• Mau alinhamento patelar;
• Hipermobilidade da patela;
• Fraqueza no quadríceps;
• Falta de flexibilidade dos isquiotibiais, gastrocnêmios, banda ílio tibial e quadríceps;
• Abdutores do quadril e rotadores externos fracos;
• Falta de coordenação neuromuscular;
• Hiperpronação subtalar;
• Desvios durante a marcha;
• Aumento do ângulo quadricipital (ângulo Q);
• Torção tibial externa;
• Displasia troclear;
• Ser um corredor novato;
• Ser do gênero feminino;
• Tempo inadequado de recuperação das atividades.

Tratamento

O melhor tratamento para a síndrome patelofemoral ou condromalácia patelar, como também é comumente chamada, é o conservador. 

Ou seja, analgesia (gelo), alongamento, exercícios de reabilitação e fisioterapia, serão sempre a melhor forma de devolver ao seu aluno qualidade de vida e restabelecer o seu padrão de movimento, consequentemente livrando-o do quadro álgico.

Durante muito tempo, o principal direcionamento no tratamento utilizado com os pacientes era a tentativa de fortalecimento do músculo vasto medial, já que ele é conhecido por ser um dos estabilizadores dinâmicos da patela. 

Esse tratamento era usado na tentativa de tracionar a patela medialmente, uma vez que frequentemente é vista uma lateralização da patela em casos de dor patelofemoral.

Com o avanço dos estudos chegou-se à conclusão de que o trabalho de fortalecimento dos músculos que envolvem o quadril e o tornozelo, quando associado ao fortalecimento do quadríceps, pode gerar um tratamento com mais sucesso do que quando se fazia um trabalho exclusivo de fortalecimento dos músculos que realizam a extensão do joelho.

Mas você já imaginou que o local da dor nem sempre será o foco do tratamento? Como já foi dito anteriormente, muitos são os fatores que podem levar a um desgaste na cartilagem da patela e uma delas é a limitação na amplitude de movimento no quadril ou tornozelo, que certamente irá influenciar na movimentação do joelho e acarretar uma sobrecarga nessa articulação, evoluindo para uma lesão.

Por isso às vezes presenciamos casos de pessoas com dor no joelho e patologias no quadril, onde uma dor provoca a outra. Precisamos achar o ponto que está causando a dor.

Isso acontece porque nos movimentos de cadeia cinética fechada, ou seja, movimentos em que a perna e o corpo se movem em relação ao pé, quando este está fixo no solo – como agachar, saltar, correr – não irão acontecer sem que haja uma interação das articulações adjacentes.

Sendo assim, ter um olhar amplo sobre o joelho e analisar os movimentos do corpo e as interações articulares, pode te ajudar a resolver a dor do seu paciente de maneira mais eficaz. 

Mas o que fazer no quadril e tornozelo para tratar o joelho? Segue alguns direcionamentos para você!

Quadril

O quadril possui músculos que estabilizam o movimento de flexão do joelho ao agachar, por exemplo. São eles: o glúteo médio e o glúteo mínimo.  

Então, fortalecer esses músculos dará mais estabilidade ao seu movimento. Esses músculos fazem parte do grupo responsável por abduzir o quadril; caso estejam sem força o suficiente, irão favorecer o valgo do joelho, por isso relacionamos a dor no joelho e patologias no quadril entre si.

Ainda favorecendo o desvio do joelho da sua trajetória normal, podemos citar o encurtamento dos adutores do quadril. Esse é um dos mecanismos que irá contribuir para o deslocamento medial do joelho. 

Ou seja, um enfraquecimento nos abdutores de quadril pode gerar um incremento no movimento do joelho no plano frontal, e mais uma vez um aumento na sobrecarga da articulação patelofemoral. 

Outro mecanismo irá acontecer no tornozelo, o qual explicarei logo abaixo.

Ainda sobre o quadril, vamos relembrar os movimentos que acontecem nessa articulação.

Movimentos do quadril

• Flexão;
• Extensão;
• Adução;
• Abdução;
• Rotação externa;
• Rotação interna.

Podemos citar também a retroversão pélvica, que irá acontecer por um encurtamento dos isquiotibiais, e a anteversão pélvica que irá acontecer por conta do encurtamento do quadríceps e flexores do quadril. 

Isso também irá alterar a cinemática dos membros inferiores e pode aumentar a tensão patelar. 

Por isso, exercícios de mobilidade no quadril irão ajudar a aumentar a flexibilidade dos músculos que se originam ou se inserem na referida articulação, como: isquiotibiais, psoas e adutores de quadril.

Tornozelo

O tornozelo é formado por 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus.

Movimentos do tornozelo

• Flexão plantar;
• Dorsiflexão plantar;
• Adução;
• Abdução;
• Eversão;
• Inversão;
• Supinação (conjunto da inversão, adução e flexão plantar);
• Pronação (conjunto da eversão, abdução e dorsiflexão).

A limitação no movimento de dorsiflexão plantar irá gerar uma diminuição no ângulo de flexão do joelho, em exercícios de cadeia cinética fechada, e assim aumentar o pico de tensão na articulação.

Além disso, como a pronação tem elementos da dorsiflexão, uma limitação na amplitude de movimento da dorsiflexão poderá gerar uma hiperpronação subtalar compensatória e, consequente, aumento do ângulo “Q” favorecendo o valgo no joelho. 

Ou seja, mais uma vez o joelho seria sobrecarregado por conta de uma limitação em uma articulação distal ou proximal.

Outro fator que irá favorecer uma hiperpronação subtalar e uma carga excessiva na articulação patelofemoral é o abaixamento do arco medial longitudinal, que é a principal estrutura de sustentação de peso e absorção de choque no pé. 

Exercícios de fortalecimento do tibial posterior ajudam na manutenção do arco ou cava do pé, como se costuma chamar de maneira mais frequente.

Tratando do tornozelo, podemos citar os exercícios de mobilidade da articulação talocrural, formada pela face superior do tálus, região distal da tíbia e os maléolos e também alongamento dos músculos gastrocnêmios e sóleo, músculos que realizam a flexão plantar e costumam estar encurtados, favorecendo uma limitação no movimento de dorsiflexão plantar.

Conclusão

Na nossa prática diária vamos nos deparar corriqueiramente com as mesmas lesões, mas é muito importante ter um olhar diferente sobre cada aluno, mesmo que ele possua uma lesão que você costuma encontrar com frequência. 

O caso de uma dor no joelho e patologias no quadril exemplifica a necessidade de atenção ao diagnóstico, isso fará de você um profissional de excelência e irá direcionar o tratamento do seu aluno da maneira mais adequada.

Mesmo que a lesão possua um mecanismo muito conhecido e bem estabelecido, conhecer a história pregressa do seu aluno lhe trará uma segurança maior para desenvolver um protocolo adequado de atividades. 

Ter conhecimento de alguns testes ortopédicos também te dará a segurança de qual a melhor forma de proceder no tratamento.

Lembrando que esses exercícios ou protocolo que você vier a montar baseado nas dicas acima, não servem somente para reabilitar o seu aluno, mas também podem ser utilizados de maneira preventiva, caso você tenha percebido alguma dessas limitações no quadril ou tornozelo do seu aluno, após fazer uma adequada avaliação física e postural.

Portanto, a relação entre a dor no joelho e patologias no quadril acontece por meio da ligação entre estes membros, onde um pode provocar uma reação no outro.

Esperamos ter contribuído no cuidado com o seu aluno. Agora é só colocar tudo isso em prática!