A doença arterial periférica (DAP) caracteriza-se por uma redução gradual do fluxo sanguíneo arterial para os membros inferiores. Devido aos processos oclusivos nos leitos arteriais distais à bifurcação da aorta, causando redução da luz arterial e isquemia tecidual. Isso resulta na diminuição do aporte de oxigênio aos tecidos periféricos distais ao local comprometido, já que dificultam/impedem o fluxo sanguíneo arterial.

Na maioria dos casos, essa alteração ocorre em consequência de fenômenos ateroscleróticos e aterotrombóticos. Vale ressaltar que também pode ser resultante de outras doenças, tais como, arterite, aneurisma e embolismo.

Segundo (Makdisse et al., 2008) a prevalência da doença no Brasil em 2008 foi de 10,5%, inferindo-se aproximadamente 6 milhões de indivíduos, levando-se em conta que segundo o IBGE, naquele ano no Brasil existiam 57 milhões de habitantes com as características da população avaliada no estudo.

Os autores tinham como objetivo primário avaliar a prevalência da doença arterial periférica em amostras populacionais proporcionais, provenientes de 72 centros urbanos brasileiros com população superior a cem mil habitantes.

Como resultado, encontraram a prevalência distribuída da seguinte forma nas cinco regiões brasileiras:

• Norte/centro-oeste= 17,8%
• Sul= 12,0%, Sudeste= 11,7%
• Nordeste= 4,6%.

Fatores de risco da Doença Arterial Periférica

Alguns fatores podem aumentar o risco para a doença arterial periférica. Eles são divididos entre fatores modificáveis, que envolvem:

• tabagismo
• sedentarismo
• obesidade
• estresse
• hipertensão arterial

E fatores não modificáveis:

• diabetes mellitus;
• hipertensão familiar;
• trombofilias;
• sexo;
• idade;
• hereditariedade;

O sexo e a raça influenciam a prevalência da doença, sendo os homens negros, hispânicos os mais acometidos. O controle dos fatores de risco constitui a parte principal do tratamento médico em que drogas serão administradas com o objetivo de controlar esses fatores, melhorando assim o prognóstico dos pacientes.

Falaremos a seguir sobre alguns desses fatores e sua interação com a doença.

Tabagismo

O tabagismo é o fator de risco modificável isolado mais importante no desenvolvimento e exacerbação da doença arterial periférica. Ele pode dobrar o risco de desenvolver a doença, tanto para homens como para mulheres.

O uso contínuo do cigarro lesa diretamente o endotélio, causando danos estruturais e disfunção endotelial. Além disso, aumenta a resistência periférica, pois altera a agregação plaquetária e a viscosidade plasmática, predispondo a formação de trombos.

Em consequência, o tabagismo associa-se com aumento da progressão da doença, assim como o risco aumentado de amputações. Os médicos e especialistas recomendam a cessação do hábito de fumar por meio de programas específicos de auxílio, uso de nicotina em forma de goma de mascar, adesivos e prescrição de antidepressivos, como a bupropiona.

Diabetes

A presença de diabetes pode influenciar negativamente no quadro clínico de pacientes com doença arterial periférica, resultando em um número de amputações cinco vezes maior e o índice de mortalidade três vezes maior do que em pacientes não diabéticos.

Ainda não se conhecem as causas, mas a diabetes acelera o processo aterosclerótico em seus pacientes, o que resulta não somente na doença arterial periférica, como também em arterial coronariana e doença cerebrovascular.

Em pacientes diabéticos, os segmentos mais acometidos são o fêmoro-poplíteo e o tibial, enquanto que em não diabéticos ocorre a preferência pelos vasos aorto-ilíacos, não acometendo o arco plantar e a artéria fibular.

O controle glicêmico é fundamental para redução das complicações microvasculares, incluindo a neuropatia diabética que contribui para um pior desfecho nos pacientes com doença arterial periférica.

Obesidade

A obesidade é uma doença crônica que é fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades associadas que também são consideradas de risco para a doença arterial periférica, como a hipertensão e a diabetes. No entanto, mesmo na ausência de outras patologias associadas a obesidade em si pode ser considerada um fator de risco.

A gordura visceral, que é aquela acumulada na região abdominal do corpo, é considerada metabolicamente ativa, capaz de secretar substancias que alteram a homeostase do organismo e podem contribuir para o aumento da secreção de insulina.

Além disso, a obesidade é associada à disfunção endotelial coronariana em pacientes com coronárias angiograficamente normais ou com doença arterial coronariana leve (Al Suwaidi et al., 2001), o que pode estar associado ao desenvolvimento da doença arterial periférica.

Em soma a esses fatores, se pensarmos de maneira simples podemos pensar na quantidade de gordura circulante presente no corpo de obesos e que gera um acúmulo de lipídios na parede arterial, reduzindo a luz do vaso e resultando assim no aumento da resistência periférica.

Hipertensão

Pressões arteriais acima de 150/90 mmHg estão associada com o aumento da prevalência de doenças vasculares. Acredita-se que a hipertensão arterial seja o principal fator para o desenvolvimento de aterosclerose e a principal causa de morbidade e mortalidade na população americana.

Colesterol

O colesterol é uma gordura utilizada pelo nosso corpo para a formação de outras substâncias. Quando presente em grandes quantidades em nosso organismo, a parte excedente fica na corrente sanguínea. Como o sangue é um meio aquoso e o colesterol não se dissolve na água, as moléculas se acumulam na corrente sanguínea, podendo gerar uma placa aterosclerótica.

Sintomas da Doença Arterial Periférica

Muitos dos pacientes com doença arterial periférica são assintomáticos, não relatando complicações associadas a doença. Quando os sintomas estão presentes, os pacientes relatam a presença de dor em repouso em membros inferiores, redução da força e da resistência muscular e prejuízos na velocidade de caminhar. Esses fatores podem interferir em suas atividades funcionais com consequente redução da aptidão física e qualidade de vida desses pacientes.

Essa diminuição da capacidade física apresentada por esses indivíduos parece estar relacionada com o estágio da evolução da doença, de forma que, quanto mais avançada a doença, maior a incapacidade funcional. A doença também pode vir acompanhada de ferimentos com dificuldade de cicatrização e gangrena.

O sintoma mais comum da doença é a claudicação intermitente. Ela é definida como dor em queimação, ardência ou em câimbra na panturrilha, coxa ou nádegas que ocorre durante o exercício e alivia com o repouso. A localização mais comum é na panturrilha, provocada pela obstrução da artéria femoral superficial.

Ocorre na coxa, no quadril e nas nádegas quando a oclusão envolver o segmento aorto-ilíaco ou as artérias ilíacas internas. Em geral a claudicação é unilateral em seu início e em alguns casos pode ser seguida pela manifestação de sintomas similares no membro inferior oposto.

Diagnosticando o seu paciente com suspeita de Doença Arterial Periférica

Muitas vezes diagnosticar pacientes com doença arterial periférica não é fácil, uma vez que se trata de uma doença silenciosa. Um exame clínico detalhado acompanhado de testes especiais é essencial nesse caso. Fazer uma anamnese completa, coletar dados e a história da doença contribui muito para o conhecimento do caso. É imprescindível detectar pacientes com alto risco cardiovascular, identificando os fatores de risco descritos anteriormente.

A seguir falaremos com mais detalhes sobre cada etapa da avaliação.

Exame físico

O exame físico deve ser minucioso. É importante comparar uma extremidade com a outra, pois geralmente um membro é mais afetado que o outro. A cor e as condições da pele devem ser observadas e comparadas entre os membros. Palidez à elevação do membro, ausência de crescimento de pelos, unhas dos pés distróficas e pele fria, seca e com fissuras são sinais de insuficiência vascular. A amplitude de movimento também deve ser realizada e comparada entre os dois membros.

O exame deve incluir a inspeção dos pés e palpação dos pulsos, devendo ser palpados os pulsos femorais, poplíteos, tibial posterior e pediosos. Em relação aos membros superiores, os pulsos subclávio, axilar, braquial, radial e ulnar devem ser palpados.

Índice tornozelo-braquial

O índice tornozelo-braquial é um exame simples para o rastreamento da doença arterial periférica. Trata-se de uma avaliação quantitativa, custo-efetiva e não invasiva capaz de avaliar a perfusão dos membros inferiores e permitir a detecção precoce da doença.

Ele expressa a relação entre a pressão arterial sistólica da artéria tibial posterior ou pediosa comparado à pressão sistólica na artéria braquial. O registro das pressões arteriais é realizado após cinco minutos de repouso, com o paciente na posição supina, com um aparelho ultra-sônico doppler.

Um índice final é calculado para cada membro inferior, utilizando-se a maior pressão sistólica medida no tornozelo dividida pela maior pressão encontrada nos braços. As classificações do índice são:

– Valores entre 0,9 a 1,3: indivíduo normal;

– Valores entre 0,70 a 0,90: obstrução leve.

– Valores entre 0,40 a 0,69: obstrução moderada;

– Valores menores que 0,40: obstrução grave (Hiatt, 2001)

Teste de esteira

O teste ergométrico é um exame complementar realizado com os pacientes em esteiras ou em bicicleta estacionária. Ele tem como objetivo verificar as alterações de comportamento da frequência cardíaca e da pressão arterial quando o paciente é submetido a situações de repouso e esforço.

Sendo assim, esse exame é realizado em pacientes com doença arterial periférica pois permite verificar a capacidade que os vasos sanguíneos possuem em aumentar o aporte sanguíneo em situações de esforço. Depois, durante o tratamento os valores obtidos no teste devem ser considerados para a prescrição de exercícios aeróbicos, quando necessário.

Identificando a necessidade de diagnósticos por imagem

Em alguns casos, para confirmar os exames clínicos, alguns exames de imagens complementares podem ser solicitados pelo médico. O exame considerado padrão ouro para diagnóstico de alterações vasculares é a angiografia por subtração digital.

O estudo de ecografia vascular com doppler colorido das artérias de extremidades é capaz de identificar os vasos obstruídos, estenóticos e normais, sendo um método não-invasivo. Outros exames como a angiorressonância e a angiotomografia também são excelentes métodos para o diagnóstico, porém precisam ser utilizados com cuidado em pacientes diabéticos ou que possuam outras restrições.

Tratamento fisioterapêutico para a Doença Arterial Periférica

O principal tratamento para a DAP inclui a modificação dos fatores de risco e a mudanças no estilo de vida. Essas mudanças devem incluir a interrupção do tabagismo, a reeducação alimentar, medicamentos e prática de exercícios físicos programados.

O fisioterapeuta tem como papel principal:

• estimular a prática de atividades físicas para melhorar a tolerância ao exercício;
• incrementar a qualidade da marcha e as distâncias percorridas;
• aumentar o limiar de dor;
• melhorar a capacidade funcional;
• facilitar a realização de atividades da vida diária e ocupacional;
• aumentar o fluxo sanguíneo, promovendo uma melhora geral na qualidade de vida dos pacientes;

A fisioterapia vascular irá melhorar o funcionamento e o condicionamento do sistema circulatório, evitando a perda funcional e minimizando as consequências clínicas da doença. É muito importante incluir no programa de tratamento desses pacientes três etapas:

• aquecimento;
• fortalecimento;
• relaxamento;

O aquecimento possui como principal função preparar o corpo para o exercício. Ele objetiva aumentar o fluxo sanguíneo muscular e o consumo de oxigênio basal. Exercícios aeróbicos na bicicleta ou na esteira podem ser utilizados nessa fase. Porém todo o procedimento deve ser acompanhado e baseado no teste de esforço máximo realizado na avaliação, que determina qual intensidade deverá ser trabalhada durante a sessão.

O relaxamento é necessário no programa de exercícios com função contrária ao aquecimento, sendo responsável pela desaceleração da intensidade do exercício, quando o corpo restaura os padrões basais. O treinamento pode ser realizado por meio de exercícios resistidos.

Exercícios resistidos para a Doença Arterial Periférica dos membros inferiores

Alguns estudos verificaram que pacientes com doença arterial periférica apresentam redução das fibras musculares, tanto do tipo I quanto do tipo II. As fibras do tipo I, também conhecidas como lentas ou oxidativas, recebem esse nome por apresentarem contração de forma lenta e prolongada, sofrendo com a fadiga mais lentamente. Já as fibras do tipo II, ou fibras rápidas, são encontradas em músculos que possuem maiores velocidade de contração.

Os exercícios resistidos são aqueles em que a força da gravidade ou alguns acessórios podem ser utilizados para criar uma resistência ao movimento. Para isso, o acessório (pesos, caneleiras, faixas elásticas) deve sempre ser utilizado na parte distal da alavanca do movimento.

Entre os muitos benefícios conhecidos dos exercícios resistidos, está o crescimento de fibras musculares em série, o que o torna parte fundamental do programa de reabilitação desses pacientes, em decorrência da redução dessas fibras. Além disso, ele também está associado com a melhora da marcha, no aumento da distância percorrida e na melhora da vascularização de membros inferiores.

Como já mencionado no texto, os pacientes com doença arterial periférica apresentam uma série de doenças associadas, estando entre elas a hipertensão arterial sistêmica, a diabetes mellitus, a obesidade, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, entre outras.

Por esse motivo, a prescrição de exercícios resistidos deve ser elaborada com muita cautela e o terapeuta deve pensar nas limitações e alterações de cada paciente. Em decorrência a esse e outros fatores preocupantes, (Câmara et al., 2007) realizaram um estudo de revisão, com o objetivo de apresentar os benefícios e sugerir um modelo de prescrição dos exercícios resistidos em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica.

Cada paciente deve ser observado de forma individual e suas queixas e sintomas devem ser observados e respeitados dentro de qualquer programa de exercícios. Segundo o estudo, o treinamento desses pacientes envolveria duas sessões semanais, compostas de seis a dez exercícios envolvendo grandes grupos musculares.

Os pacientes realizariam de uma a três séries, cada uma composta de oito a quinze exercícios, com intervalo de pelo menos 90 segundos entre elas. A contração seria realizada de forma dinâmica, tanto de forma concêntrica quanto excêntrica e a amplitude de movimento máxima seria limitada pelas sensações dolorosas do próprio paciente. A intensidade dos exercícios também seria limitada pelo próprio paciente, por meio da escala de borg, com as respostas “ligeiramente cansativo” ou “cansativo”.

A panturrilha, formada pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, é muitas vezes considerada o segundo coração do corpo, sendo responsável pelo bombeamento de retorno do sangue das extremidades inferiores para o coração, realizando assim a função de retorno venoso.

A prática de exercícios que visam o fortalecimento desse músculo é fundamental para esses pacientes, diminuindo o refluxo sanguíneo e melhorando a atividade circulatória, reduzindo os desconfortos e os edemas ocasionados pela doença.

Os exercícios para esse grupo muscular podem ser realizados de diversas formas, desde com o paciente deitado no leito em decúbito dorsal, com movimentos dinâmicos de flexão plantar e flexão dorsal. Esse mesmo movimento pode ser feito com o paciente em pé, comando-o a “ficar nas pontas dos pés”.

O quadríceps, musculo da coxa responsável pela extensão de joelho também tem papel fundamental na reabilitação desses pacientes. Suas formas de fortalecimento também são diversas, envolvendo desde posições em decúbito dorsal, até o próprio fortalecimento em pé, utilizando como resistência a gravidade ou caneleiras.

Treino de equilibro

Muitos pacientes apresentam dificuldade e redução do tempo de marcha. Por isso, é necessária uma estratégia importante para facilitar na execução do treino de equilíbrio . Ele pode ser iniciado no solo e progredir para superfícies instáveis. O ideal é que seja iniciado de forma estática e progrida para desequilíbrios dinâmicos.

Na postura estática o paciente pode se manter em postura unipodal ou tandem (com o hálux de um membro inferior encostado no calcâneo do outro) por tempo determinado pelo fisioterapeuta. Conforme o paciente for progredindo, o terapeuta pode solicitar o fechamento dos olhos, o que dificulta o exercício. Colchonetes, discos e pranchas de equilíbrio também podem ser utilizados com a finalidade de dificultar esses movimentos.

O treino dinâmico é muito importante e deve ser realizado em associação com o treino da marcha. Pode ser realizada sobre colchonetes, ou solicitando que o paciente realize amplitudes de movimento exageradas, aumentando o tempo em apoio unipodal. Obstáculos também podem ser inseridos no circuito da marcha, dificultando sua execução e treinando assim o paciente para ambientes externos e não controlados.

Restrições de exercícios fisioterápicos para seu paciente com Doença Arterial Periférica

Os exercícios são ótimos para os pacientes com doença arterial periférica e seus benefícios foram descritos anteriormente. Entretanto, em alguns casos sua prática não é recomendada. Os casos em que os exercícios são contraindicados são:

• pressão arterial sistólica acima de 200mmHg ou pressão arterial diastólica acima de 110 mmHg, em repouso;
• queda da pressão arterial ortostática maior que 20 mmHg, com sintomas;
• hipotensão ao esforço maior que 15 mmHg;
• angina instável;
• arritmias não-controladas;
• estenose aórtica crítica ou sintomática;
• doença aguda ou febre; frequência cardíaca de repouso maior que 120 batimentos por minuto;
• insuficiência cardíaca descompensada;
• bloqueio atrioventricular de 3º grau sem marca-passo;
• pericardite ou miocardite em curso; infarto ou embolismo pulmonar recente;
• depressão de segmento ST maior que 2 mV em repouso;
• problemas ortopédicos graves que proíbam os ER; cardiomiopatia hipertrófica;
• bypass coronário até 4 semanas;
• fração de ejeção ventricular esquerda menor que 30%;
• gravidez avançada ou complicada;

Conclusão

A doença arterial periférica está associada a uma série de fatores de risco e a prevenção da doença é fundamental. Políticas públicas voltadas para a atenção primária são a chave de sucesso nesses casos e precisam ser mais exploradas. Por meio delas a população em geral conhece todas as complicações e previne o aparecimento da doença.

Nos casos em que a doença já está instaurada, a eliminação dos fatores de risco é fundamental para o controle. Sendo assim, é necessário que os pacientes mudem seus hábitos de vida diária. Parar de fumar, alimentação adequada e a prática de atividades físicas são fatores essenciais para uma boa saúde.

A fisioterapia tem papel fundamental para a prescrição da prática de atividades físicas terapêuticas. Promover a melhora dos sistemas musculoesqueléticos e cardiovasculares, proporciona a melhora da qualidade de vida dos pacientes.

 

 

Referências

AL SUWAIDI, J.  et al. Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly diseased coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology, v. 37, n. 6, p. 1523-1528,  2001. ISSN 0735-1097.

CÂMARA, L. C.  et al. Exercícios resistidos terapêuticos para indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica: evidências para a prescrição. J Vasc Bras, v. 6, n. 3, p. 247-57,  2007.

HIATT, W. R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. New England Journal of Medicine, v. 344, n. 21, p. 1608-1621,  2001. ISSN 0028-4793.

MAKDISSE, M.  et al. Prevalência e fatores de risco associados à doença arterial periférica no projeto corações do Brasil. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 91, n. 6, p. 402-414,  2008. ISSN 0066-782X.