A pubalgia (ou osteíte púbica) é considerada a doença inflamatória mais comum da sínfise púbica.

É uma patologia autolimitante resultante de uma condição inflamatória dolorosa envolvendo os ossos púbicos, a sínfise púbica e as estruturas adjacentes. Pode ser secundária a traumas diretos e indiretos, caracterizada pelo quadro mais avançado por esclerose óssea da sínfise púbica.

O termo pubalgia também tem sido utilizado ao lado de diferentes termos na literatura como: osteíte púbica, síndrome do grácil, osteopatia dinâmica do púbis, síndrome do adutor pélvico e dor inguinocrural do futebol.

Foi descrita primeiramente em 1924 por Beer e sua relação com o esporte só foi feita em 1956 por Wiltse e Franz.

Incidência

A doença costuma se apresentar em esportes que requerem, dentro de suas atividades, movimentos como deslocamentos laterais abruptos como corridas, chutes, sprints e outros gestos. É muito comum em jogadores de futebol, corredores e tenistas.

A pubalgia acomete tanto homens quanto mulheres, sendo internacionalmente descrita como mais presente nos homens, numa proporção de 5 homens para 1 mulher, sendo estes mais acometidos por volta dos 30 anos. Essa patologia tem sido diagnosticada em quase todas as faixas etárias, principalmente entre os 20 e 30 anos de idade, raramente encontrada em crianças.

Anatomia do Púbis

O púbis é dividido em três partes: ramo horizontal, lâmina quadrilátera do púbis e ramo descendente do púbis.

A borda superior do ramo horizontal do púbis e a borda inferior do ramo descendente se encontram, formando o ângulo do púbis. A face sagital do ângulo do púbis forma uma superfície articular levemente côncava com o grande eixo oblíquo para baixo e para trás. Essa superfície articular e sua homóloga do púbis oposto articulam-se através das facetas laterais convexas do núcleo fibroso interpúbico.

A articulação é reforçada através dos ligamentos:

• Um ligamento anterior espesso, com fibras transversais que se entrecruzam com as fibras oblíquas das expansões do reto do abdômen, oblíquos, piramidal e adutores médios;
• Um ligamento posterior;
• Um ligamento superior;
• Um ligamento inferior ou ligamento arqueado subpúbico, onde as fibras se confundem lateralmente com as expansões terminais dos adutores médios.

Essa articulação é envolvida por estabilizadores dinâmicos (músculos abdominais, piramidais e adutores) e estáticos (ligamentos).

Fisiologia

Em posição ortostática, as forças descendentes que se aplicam sobre o quadril difundem-se a partir da coluna vertebral, atravessam o sacro, as articulações sacroilíacas e atingem a coxofemoral, terminando uma parte ao nível do púbis. Ainda, o púbis absorve uma parte das forças devido à gravidade.

No inverso, as forças ascendentes provocadas pelo apoio dos pés no solo sobem ao longo do fêmur até a articulação coxofemoral, terminando uma parte ao nível do púbis.

Vários autores já demonstraram a existência de movimentos da articulação sacroilíaca e que o comportamento do púbis vai estar diretamente relacionado com os movimentos dessas articulações. Durante o apoio unipodal, o pé no solo transmite uma força ascendente que é aplicada na articulação coxofemoral.

A sacroilíaca, por estar posicionada posteriormente, faz com que isso se traduza ao ilíaco por um movimento posterior, provocando tendência de deslocamento superior da sínfise púbica homolateral. Já do lado do membro elevado, o peso do corpo exerce uma força sobre o corpo do ilíaco, que sofre uma rotação anterior, dando ao púbis a tendência de deslocamento inferior.

Além de tudo isso, o peso do corpo transmite uma força descendente sobre o disco intervertebral de L5-S1, que tende a horizontalizar o sacro. A horizontalização do sacro resulta em um movimento de adução dos ilíacos, que ocorre em torno de um eixo que liga a articulação sacroilíaca atrás e o púbis na frente. Esse tipo de movimento aumenta a pressão entre as sínfises púbicas.

Causas

A pubalgia é considerada por muitos como uma patologia complexa de origem incerta.

Como citado anteriormente, existem forças ascendentes provocadas pelo apoio dos pés no solo, e a articulação do púbis absorve parte das forças devido à gravidade. Dessa forma a pelve é normalmente submetida a constantes esforços de cisalhamento, que aumentam consideravelmente durante a prática de alguns gestos desportivos.

No futebol, por exemplo, os gestos esportivos como suporte de peso em uma única perna, forças de aceleração e desaceleração e mudança brusca de direção provocam forças vetoriais antagônicas de intensidade distintas que produzem sobrecarga intensa sobre as inserções musculares, gerando um desequilíbrio pélvico e causando entesites e hipermobilidade ao nível da sínfise púbica.

Ainda no futebol, o chute é o movimento que gera o maior estresse. A repetição desse movimento vai produzindo microtraumas em vários níveis da cintura pélvica, originando a lesão.

Por causa desses motivos, a pubalgia é considerada uma doença de sobrecarga excessiva, repetitiva e precoce sobre a região do púbis, determinando sua fisiopatologia.

Existem vários fatores que predispõem a pubalgia, mas podemos dividi-los basicamente em 3 grupos: constitucionais, desportivos, dentro outros.

Constitucionais

• Desequilíbrios musculares – coxa valga, pés planos e cavos;
• Dismetria das extremidades – hiperlordose lombar, morfotipo brevelíneo, hipertrofia muscular, maior báscula pélvica anterior, hipo ou hipermobilidade pélvica.

Desportivos

Competições muito frequentes – intensidade da prática dos gestos favorecedores, local de trabalho (terrenos úmidos e encharcados), demarcação e característica de jogo, reidratação deficiente, material de jogo e treino inadequados, alongamento deficiente, fortalecimento deficiente.

Outros

Cirurgias uro-ginecológicas – pós parto, desordens reumatológicas, etiologia desconhecida.

Sintomas

A pubalgia é uma condição dolorosa da sínfise pubiana, com um quadro clínico bem definido.

O quadro clínico pode iniciar de forma aguda ou crônica, com dor na região inguinopúbica, geralmente unilateral com possível irradiação para a parte medial da coxa até o joelho e arcos crurais. A dor aumenta quando há contração resistida e estiramento dos músculos adutores e abdominais.

De uma forma menos frequente, pode-se apresentar uma lombalgia ocasionada pelo encurtamento dos isquiotibiais, dor pós-ejaculação, no períneo ou no escroto.

A Pubalgia no esporte

Corrida

A pubalgia nos corredores pode estar relacionada com fatores internos e externos.

Nos fatores internos o problema geralmente está no próprio corredor, ou seja, a causa está ligada ao seu tipo morfológico. Atletas brevelíneos, com hipertrofia muscular abdominal e menor flexibilidade de membros inferiores, principalmente os adutores, são os que mais tem predisposição a desenvolver a pubalgia.

Junto a isso, podem ocorrer algumas anomalias congênitas ou adquiridas na parede abdominal, principalmente na região do canal inguinal, como fragilidade da parede posterior, hérnias congênitas ou adquiridas.

Os fatores externos estão relacionados a situações como: qualidade do solo durante a corrida, uso de calçados inadequados, excesso de treino e erros de coordenação e progressão do treino.

Na maioria dos casos a pubalgia se apresenta nos corredores adultos.

Os músculos adutores da coxa e o complexo canal inguinal, quando submetidos a gestos técnicos repetitivos (no caso, a corrida), juntamente com os fatores internos e externos podem desencadear situações diversas gerando instabilidade nessas áreas, resultando na pubalgia.

Futebol

O aparelho locomotor dos jogadores de futebol é afetado frequentemente por episódios traumáticos de diversas intensidades, que atuam com mecanismo cumulativo e que envolvem estruturas ósseas, articulares, periarticulares, musculares e tendinosas.

No futebol a sínfise púbica é muito susceptível a lesões, pois mesmo que seja revestida, em grande parte pelos músculos da região inguinal, é constituída apenas pelo periósteo e fáscia parietal. Por causa disso existe uma alta probabilidade de atuação de forças de cisalhamento durante determinadas atividades atléticas, como a corrida, o salto e o chute.

Durante essas atividades a sínfise movimenta-se para cima e para baixo, chegando a rodar levemente, facilitando o microtrauma. Como o suprimento sanguíneo nessa região é pequeno, ela não está preparada para suportar todo esse estresse, podendo desenvolver uma inflamação aguda chamada de pubalgia.

Entre as disfunções mais comuns no futebol incluem aquelas que acometem o púbis e estruturas periarticulares, como a pubalgia. No futebol a pubalgia é responsável por 10% a 13% de todas as lesões por ano. Outros autores relatam uma prevalência de 5% a 28%, podendo chegar até a 60% sua prevalência.

Atletas que realizam movimentos repetitivos da pelve como movimentos de pivot shift, rotação de tronco excessiva com o pé fixo e dependendo da angulação a biomecânica no chute do futebol são um dos fatores que colaboram para o aparecimento da pubalgia. A incidência é maior no sexo masculino e o acometimento é bastante significativo em atletas de elite.

Biomecânica do chute

Segundo Moreira et al (2004), ocorre na articulação do joelho uma extensão brusca e rápida do joelho realizada pelo músculo quadríceps, seguido de uma flexão de quadril acompanhada de contração dos músculos abdominais.

O membro apoiado está com o quadril e o joelho em extensão. A articulação do joelho é a maior contribuinte na velocidade final do chute quando esta realiza uma extensão completa.

Na articulação do quadril do membro anterior é realizada uma semiflexão de quadril pelos músculos reto femoral, tensor da fáscia lata, pectíneo e sartório, adutor curto, adutor longo e porção adutora do adutor magno.

O joelho do membro anterior caminha para extensão. O músculo antagonista desse movimento é o quadríceps femoral.

Já no membro que está posicionado posteriormente o joelho está em semiflexão e os músculos trabalhados são os isquiotibiais, grácil e poplíteo.

Os antagonistas responsáveis por sustentar o movimento são os isquiotibiais e o glúteo máximo.

Na articulação do tornozelo, o tornozelo do membro anterior realiza a fase de apoio do ciclo da marcha, que está em posição neutra, tendendo a dorsiflexão, movimentos esses realizados pelos gastrocnêmios, sóleo, fibular longo, curto, plantar, tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos.

Na fase de execução o centro de gravidade do jogador é alterado, para a manutenção de seu equilíbrio.

A abordagem cinesiológica do quadril no membro dominante é descrita nessa fase como flexão de quadril (retorno de extensão), adução (realizado pelo adutor magno, adutor curto, adutor longo e pectíneo) e rotação interna (realizada pelo glúteo médico, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. O membro apoiado está em semiflexão, mas em cadeia cinética fechada.

O joelho do membro dominante sofre uma extensão incompleta, mas o membro apoiado continua em semiflexão.

A articulação do tornozelo do membro dominante se mantém em flexão plantar até que o é encoste na bola. O membro de apoio mantém a sua posição neutra.

Segundo a lei da inércia um corpo em movimento tende a permanecer em movimento até que uma outra força o faça voltar a seu estado de repouso. O sistema neuromuscular tira vantagens de movimentos passivos.

Ao observar o movimento, ligamentos, tendões, músculos, cápsula articular e os ossos tem a função de limitar a execução de movimentos, para proteger a articulação de não realizar movimentos que não façam parte de suas características.

Quando se executa um chute no futebol, o corpo realiza uma flexão de quadril e esse movimento ocorre na própria articulação de quadril. Os principais responsáveis por limitar o movimento excessivo para que o quadril não realize um movimento fora de suas características são: a cápsula articular posterior, ligamento isquiofemoral e ligamento da cabeça do fêmur. Para que o joelho não realize um movimento excessivo, o ligamento cruzado anterior é que trabalha para proteger essa articulação. Já o tornozelo é limitado pela cápsula articular e o ligamento tibiofibular anterior e posterior.

Tratamento fisioterapêutico da Pubalgia

A fase de reabilitação pode ser dividida em:

• Fase aguda – repouso, gelo e ultrassom;
• Fase de reabilitação – onde inicia-se um treino aeróbico, fortalecimento muscular global e alongamentos;
• Fase de retorno ao esporte – trabalha-se a propriocepção específica e dependendo da evolução, o retorno total ao esporte/atividades cotidianas.

O prognóstico de recuperação é de bom a excelente, com índice de sucesso compreendido entre 90% a 95%. O tempo médio de recuperação completa da lesão em um tratamento conservador (medicação e fisioterapia) encontra-se acima dos 30 dias. Em média, a recuperação total dura em média 9,5 meses nos homens e 7 meses nas mulheres.

Objetivos

As diretrizes básicas do tratamento fisioterapêutico na pubalgia são:

• Controlar o processo inflamatório e a dor;
• Fornecer equilíbrio entre os grupos musculares;
• Readaptar o atleta para sua atividade esportiva.

O objetivo geral do tratamento é conseguir recuperar a amplitude de alongamento dos músculos encurtados e reforçar os tendões e pontos de inserção.

É preciso melhorar a flexibilidade de todos os músculos envolvidos direta e indiretamente com o púbis: isquiotibiais, retofemoral, iliopsoas, adutores, rotadores externos de quadril e quadrado lombar.

Também é preciso corrigir os possíveis desbalanceamentos de forças criados pelo futebol como na relação entre abdutores do quadril X adutores e rotadores internos de quadril.

O sucesso do tratamento está na postura prolongada, pois os músculos em tensão durante alguns minutos de forma constante, entram em fadiga e abandonam sua tensão excessiva. Dessa forma a bainha do músculo, a partir desse momento, pode ser alongada para que o músculo recupere seu comprimento.

É fundamental nesse processo de reabilitação seguir o programa de posturas, sendo que o primeiro passo é relaxar os músculos isquiotibiais e neutralizar a lordose lombar antes de trabalhar o psoas, adutores e abdominais.

Melhores exercícios para a reabilitação

Como dito anteriormente, a melhor forma de reabilitação da pubalgia é através das posturas:

Postura de cadeia posterior

Colocar paciente em decúbito dorsal com quadril flexionado a 90º, pés a 90º em relação aos tornozelos e queixo para dentro.

A lombar e o quadril precisam estar totalmente alinhados e apoiados, com joelhos bem estendidos e o arco plantar deve ser corrigido através da flexão dos dedos.

Essa postura deve ser mantida inicialmente por 5 minutos, progredindo para 10 minutos diariamente durante a noite.

Postura de adutores

Colocar o paciente sentado, com os joelhos estendidos e membros superiores repousando sobre um banco ou mesa, com abdução do quadril oposto.

O paciente precisa manter a sua postura ereta e regular a tensão dos adutores, movendo o joelho para dentro ou para a fora.

A postura deve ser mantida por 3 a 4 minutos de cada lado.

Postura dos abdominais

Colocar paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa ou bola, com os membros inferiores em posição neutra e os calcanhares apoiados no chão. Os membros superiores devem ficar ao lado do corpo. Manter essa postura de 3 a 5 minutos.

Os exercícios devem ser realizados de preferência a noite após os treinos, pois se forem realizados pela manhã ou antes dos treinos o atleta pode fadigar.

Enquanto o atleta apresentar fortes retrações os exercícios devem ser realizados diariamente. Com a evolução, devem ser realizados três vezes por semana e depois duas vezes por semana durante a fase de manutenção.

Fortalecimento do transverso do abdômen

O exercício de prancha é um excelente aliado para o fortalecimento do transverso do abdômen.

Solicitar que o paciente fique em decúbito dorsal, sustentando o peso do corpo nos apoios do antebraço e pés.

Manter nessa posição por 20 segundos.

Alongamento dos adutores da coxa

• Paciente em decúbito dorsal, com o membro saudável com flexão de quadril e joelho e pé apoiado. O membro acometido deve se manter em flexão de quadril e extensão de joelho. O terapeuta realiza uma abdução de quadril, alongando os adutores levemente respeitando o limite de dor do paciente;
• Paciente sentado, com rotação externa de quadril, flexão de joelhos e um pé encostado no outro, na posição de “borboleta”. Solicitar que realize movimentos de rotação interna e externa de quadril.

Fortalecimento dos extensores de quadril

• Paciente em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelhos e pés apoiados. Solicitar elevação de quadril ao realizar a extensão. Com a evolução, pode-se colocar uma faixa elástica em volta do tronco como resistência para a extensão do quadril;
• Paciente em decúbito ventral, com a testa apoiada em cima das mãos. Coloque caneleira nos membros inferiores. Solicitar extensão de quadril bi ou unilateral.

O papel do fisioterapeuta

Atualmente a fisioterapia é considerada um tratamento conservador para a pubalgia e pode trazer bons resultados no tratamento de pacientes dessa patologia, sendo a primeira linha de tratamento (junto com o uso de medicamentos).

O fisioterapeuta precisa realizar uma avaliação criteriosa para analisar todos os músculos que são frequentemente acometidos na pubalgia, para traçar uma conduta específica com objetivo de reabilitar e fazer com que o atleta possa voltar as suas atividades esportivas em segurança. Junto com a equipe multidisciplinar, ele deve programar um retorno as atividades de forma lenta e gradual.

Por ser uma doença de tratamento demorado, o mais importante é trabalhar no processo de prevenção da pubalgia.

É importante conhecer os fatores relacionados ao desenvolvimento da patologia para traçar os objetivos de um programa de prevenção:

• Treinar a flexibilidade – é preciso saber quais músculos estão envolvidos direta e indiretamente com o púbis e trabalhar para melhorar a flexibilidade utilizando os melhores métodos;
• Corrigir os possíveis desbalanceamentos de força – saber quais são os déficits criados no futebol, como podem ser medidos e elaborar técnicas que permitam sua correção;
• Treinamento de lateralidade – treinar a lateralidade estimulando o chute com as duas pernas durante os treinos de categoria de base, para produzir o estresse causado por essa condição já que é um dos possíveis fatores que levam ao desenvolvimento da pubalgia é o constante apoio unipodal durante o chute;
• Condições externas adequadas – junto com o técnico e equipe do time, é importante oferecer boas condições para os treinos como campos e calçados adequados.

Cuidados e restrições com o paciente

Durante a fase aguda é importante respeitar a dor do paciente, por isso os exercícios de fortalecimento e alongamento devem ser realizados dentro da piscina terapêutica em sessões de hidroterapia.

Conforme a dor e inflamação forem sendo controladas, os exercícios em solo podem ser realizados, porém também respeitando o limite de dor.

Ao utilizar o ultrassom para controle do processo inflamatório na fase aguda, utilizar no modo pulsátil.

O retorno à prática esportiva deve ser lento e gradativo.

Conclusão

A pubalgia é uma doença que vem acometendo cada vez mais os atletas, principalmente os de futebol.

É importante conhecer sua fisiopatologia e fatores de risco para, junto com uma equipe multidisciplinar, trabalhar na prevenção da doença e manter a saúde e integridade física de todos os atletas.

Quando a doença já existe, é importante trabalhar para oferecer o melhor dentro do processo de reabilitação, para que o atleta possa se recuperar rapidamente da pubalgia sem sofrer novas lesões e sem correr riscos de sofrer uma recidiva.

 

 

Referências

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