Na primeira edição desse texto vimos sobre a anatomia da Coluna Vertebral, seus principais músculos e patologias dessa região. Agora iremos focar no tratamento dessas patologias, vamos lá?

Em teoria, o tratamento de comprometimentos e limitações nas atividades relacionados aos tecidos da coluna vertebral e do tronco é o mesmo dos tecidos dos membros.

O principal fator de complicação na coluna é a proximidade de estruturas-chave da medula espinhal e raízes nervosas.

É ai que o Fisioterapeuta entra, seu papel é identificar as relações funcionais complexas das articulações facetárias, articulações intervertebrais, músculos, fáscias e sistema nervoso. Além de saber examinar e avaliar a pessoa que se apresenta com dor e limitações funcionais.

Portanto, uma avaliação completa e minuciosa é o primeiro passo para uma reabilitação eficaz, pois é através dela que o objetivo pode ser traçado, visando a completa reabilitação do paciente.

Além da terapia física, recursos terapêuticos são utilizados como coadjuvantes nos tratamentos. Os recursos mais utilizados na fisioterapia são:

Crioterapia

A crioterapia é a aplicação de recursos terapêuticos frios cuja faixa de temperatura está entre 0 e 18ºC. Os efeitos da crioterapia estão relacionados à redução na velocidade do metabolismo celular.

O corpo responde à perda de calor com uma série de respostas locais, que incluem:

• Vasoconstrição;
• Diminuição da taxa metabólica;
• Diminuição da inflamação;
• Diminuição da dor.

O frio pode ser aplicado com segurança na maior parte das lesões musculoesqueléticas ao longo do processo de cicatrização.

Termoterapia

A aplicação de calor terapêutico, conhecida como termoterapia, é classificada como superficial ou profunda.

Para produzir efeitos terapêuticos, os agentes de aquecimento superficial precisam ser capazes de aumentar a temperatura da pele até 40 a 45ºC.

A transferência de calor para os tecidos subjacentes ocorre por meio da condução, porém os recursos de aquecimento superficial são limitados a profundidades de menos de 2cm.

Já os recursos de aquecimento profundo, como o ultrassom terapêutico e a diatermia por ondas curtas, são capazes de aquecer tecidos localizados em profundidades maiores que 2 cm.

Os efeitos do calor da taxa metabólica, na dinâmica do sangue e dos líquidos e na inflamação são, em geral, opostos aos efeitos do frio.

Tanto a aplicação de calor quanto a de frio diminuem a dor e o espasmo muscular por meio da alteração do limiar das terminações nervosas. O uso do calor é indicado nos estágios subagudo e crônico de lesões.

Ultrassom

O ultrassom terapêutico é uma agente de penetração profunda que produz mudanças nos tecidos por meio de mecanismos térmicos e atérmicos (mecânicos).

Diferente da maioria dos outros agentes físicos, o ultrassom não faz parte do espectro eletromagnético, mas utiliza energia acústica.

Os efeitos térmicos do ultrassom são os mesmos descritos para o calor, citados anteriormente, incluindo:

1. Aumento da taxa de reparo tecidual e cicatrização da ferida;
2. Aumento do fluxo sanguíneo;
3. Aumento da extensibilidade do tecido;
4. Redução dos depósitos de cálcio;
5. Redução da dor e do espasmo muscular.

As diferenças entre o calor superficial e o ultrassom são que o ultrassom aquece tecidos mais profundos e afeta uma área menor.

TENS

O TENS (transcutâneous electrical nerve stimulation – estimulação elétrica nervosa transcutânea) utiliza estimuladores elétricos que emitem correntes pulsadas, com o objetivo de estimular fibras nervosas através da pele utilizando eletrodos estimuladores.

O TENS é uma técnica simples e amplamente utilizada para manejo da dor aguda e crônica, como auxílio da reabilitação.

Laser

O aparelho de laser utilizado na reabilitação é de baixa intensidade, e utiliza uma luz especial monocromática, colimada e coerente.

O laser de AsGa (Arseneto de Gálio), possui maior profundidade de absorção e é indicado para lesões musculoesquelética, apresentando luz invisível.

O laser possui ação terapêutica anti-inflamatória, analgésica, anti-edematosa e cicatrizante.

A seguir, serão descritas as principais condutas de reabilitação utilizadas em cada uma das patologias de coluna.

Hérnia de disco lombar

A hérnia de disco lombar é uma condição que apresenta natureza benigna. O objetivo do tratamento nesses casos é:

• Aliviar a dor;
• Estimular a recuperação neurológica;
• Retorno precoce às atividades de vida diária e ao trabalho.

Os pacientes com hérnias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas e com pouca degeneração discal são os que mais vão se beneficiar do tratamento conservador.

Caso haja também uma dor ciática severa a ponto de incapacitar o paciente, o tratamento inicial deve reduzir a dor gradativamente ao mesmo tempo de aumentar, de forma lenta, a atividade física, sempre evitando o repouso absoluto.

O tratamento conservador inclui Fisioterapia, com técnicas de analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

Na fase aguda, deve-se diminuir os sintomas utilizando recursos físicos (crioterapia, TENS, laser e ultrassom terapêutico), massagem, tração ou manipulação conforme a necessidade.

Os exercícios devem ser prescritos visando o fortalecimento da região da musculatura lombar, a ativação neuromuscular e o fortalecimento dos músculos estabilizadores. Se necessário, prover suporte passivo e órteses.

Na fase aguda, enquanto a dor ainda é intensa, deve-se prescrever apenas exercícios isométricos ou ativos livres, respeitando o nível de dor do paciente.

É preciso ensinar a percepção da posição e movimento do pescoço e pelve, com treinamento cinestésico: movimentos cervicais e escapulares, inclinações pélvicas e coluna neutra.

Ainda nessa fase pode-se iniciar a ativação neuromuscular e o controle dos músculos estabilizadores, com técnicas de ativação dos músculos segmentares profundos. Pode-se ainda realizar estabilização básica, com movimentos de braço e perna.

É importante ensinar ao paciente o desempenho seguro de atividades de vida diária básicas:

• Rolar;
• Sentar;
• Ficar em pé;
• Andar em posturas seguras.

Quando os sinais e sintomas do processo inflamatório estiverem sob controle e a dor não for mais constante, o paciente avança para um programa de exercícios com resistência à fadiga.

Além disso, o paciente faz exercícios de fortalecimento visando preparar o tecido para atividades funcionais e o treinamento de reabilitação.

No estágio subagudo, não é recomendado o uso de modalidades físicas para diminuir a dor. A ênfase é no:

• Aumento da percepção postural;
• Força;
• Mobilidade e controle da coluna do paciente;
• Relação com a modulação da dor.

É necessário continuar com os planos de exercícios da fase aguda, avançando para a consciência e controle do alinhamento postural.

É preciso aumentar a mobilidade dos músculos, articulações, fáscias e nervos retraídos através da mobilização e manipulação articular, mobilização neural, inibição muscular e auto alongamento.

Deve-se ensinar técnicas para desenvolvimento do controle neuromuscular, força e resistência à fadiga, avançando com exercícios de estabilização, aumentando as repetições com ênfase na resistência muscular.

Nessa fase pode-se prescrever exercícios de fortalecimento dos membros junto com a estabilização da coluna vertebral.

Ainda na fase subaguda, o Fisioterapeuta pode prescrever exercícios de resistência cardiopulmonar, como exercícios aeróbios de baixa e moderada intensidade, sempre enfatizando a tendência postural.

É preciso ensinar uma mecânica corporal segura nas atividades de vida diária como levantar, empurrar, puxar e alcançar objetos e ensinar técnicas de alívio do estresse, como exercícios de relaxamento e alívio da sobrecarga postural.

Na fase crônica, após o paciente ter sido tratado nas fases agudas e subagudas de recuperação com exercícios graduados de forma apropriada, provavelmente ele terá comprometimento mínimo que não impedirá a realização de atividades diárias.

Caso o tratamento seja feito com pacientes que precisam manusear materiais pesados ou que participe de atividade esportiva de alta demanda, é necessário um programa adicional de reabilitação.

Esse programa irá possibilitar o retorno a essas atividades de forma segura para evitar uma nova lesão.

A conduta pode ser avançada com exercícios dinâmicos resistidos de tronco e membros, enfatizando as metas funcionais.

É importante ensinar o paciente uma progressão segura para atividades de alto nível e alta intensidade, usando um treinamento específico para as atividades coerentes com o resultado funcional desejado, enfatizando controle da coluna, resistência à fadiga, cadência e velocidade.

Se necessário, converse com o paciente para aplicar possíveis mudanças ergonômicas do ambiente de trabalho e domiciliar.

Hérnia de disco cervical

O objetivo do tratamento fisioterapêutico da hérnia cervical deve inicialmente, reduzir a sintomatologia com técnicas de mobilização, tração manual para descompressão do disco

Além disso, possibilitar a reeducação do padrão respiratório diafragmático (pois o uso excessivo dos músculos secundários da respiração impõe cargas compressivas à coluna cervical).

De acordo com alguns autores, os tratamentos conservadores sugeridos são as combinações entre as técnicas de:

1. Termoterapia superficial e profunda;
2. Crioterapia;
3. Massagens;
4. Eletroterapia;
5. Tração cervical;
6. Alongamento;
7. Repouso;
8. Uso de colar cervical temporário;
9. Posicionamento ao dormir;
10. Orientação postural;
11. Mobilização passiva e Movimentos ativo.

A pompage é uma manobra capaz de tencionar lenta, regular e progressivamente um segmento corporal, sendo indicado para tratamento de hérnia de disco cervical.

Pois ela restabelece o comprimento ideal (de músculos encurtados da região cervical), estimula a circulação de líquidos, espaça as entrelinhas articulares ao longo do segmento e facilita a nutrição da cartilagem articular.

Os alongamentos também são indicados, pois:

1. Reduzem a sobrecarga da coluna vertebral, melhorando a capacidade de sustentação de peso;
2. Diminuem o estresse físico;
3. Restabelece a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que a cercam, prevenindo contraturas irreversíveis e corrigindo alterações posturais.

O tratamento é similar ao da região lombar (descrito anteriormente) e segue os mesmos princípios.

A tração cervical pode aliviar os sintomas do paciente, porém a tração mantida não deve durar mais que 10 minutos e a tração intermitente, não mais do que 15 minutos.

Lombalgia

Muitos indivíduos com dor, particularmente com lombalgia, reduzem acentuadamente sua atividade física diária e evitam a movimentação, principalmente da região dolorosa. Esses fatos podem causar consequências graves no estado físico e psicológico do doente.

A realização de exercício físico é essencial pare reduzir os efeitos da inatividade. Nos casos de lombalgia aguda, é importante informar ao paciente que a doença possui curso benigno, sendo recomendado que o repouso relativo nunca ultrapasse 2 dias e a realização de atividades dentro do limite de dor.

Em casos de dor aguda, é necessário realizar técnicas de analgesia para diminuição da dor e da inflamação aguda.

Para isso pode-se utilizar:

• Crioterapia;
• Ultrassom terapêutico;
• Laser;
• TENS.
• Em dores crônicas, pode-se também utilizar calor, pois além de diminuir a dor ele ajuda na diminuição do espasmo muscular.

Alongamentos, mobilizações e exercícios leves (ativos livres e isométricos) devem ser incluídos ainda na fase aguda, sempre respeitando a dor do paciente.

Após o controle da dor deve-se prescrever um programa de exercícios mais intensos, com:

1. Alongamentos;
2. Fortalecimento dos músculos da região lombar;
3. Músculos mais estabilizadores da coluna e fortalecimento global.

Com o objetivo de melhorar a força e a resistência muscular, a fim de permitir o normal desempenho das tarefas diárias.

As técnicas descritas na sessão de reabilitação de hérnia de disco lombar podem ser utilizadas no tratamento de lombalgias.

Cervicalgia

O tratamento de cervicalgia segue as mesmas diretrizes do tratamento de hérnia de disco cervical, já descritas anteriormente.

Além de tratar a região cervical, é importante avaliar também a região torácica da coluna de pessoas com deficiências cervicais.

Pois essa região se move durante os movimentos cervicais. Ela também influencia a postura cervical e tem inserções musculares comuns, além de também ser propensa a deficiências de hipomobilidade.

Escoliose

A escolha do tratamento para a escoliose depende da maturidade, da magnitude da curva, da sua localização e do seu potencial de progressão.

O tratamento só é justificado em 0,25% dos indivíduos com escoliose que apresentam risco de progressão da curva.

Em 1941, a Associação Ortopédica Americana avaliou alguns milhares de casos de escoliose, tratados com diversas formas de exercícios e fisioterapia, concluindo que não melhoram a curva existente e nem previnem possíveis prejuízos à saúde.

Os médicos que ainda prescrevem somente esse tipo de tratamento estão cometendo um grave erro e prejuízo para a saúde da criança e do adolescente.

O colete Milwaukee é indicado para curvas de 20º a 40º graus e não deve ser usado em crianças com menos de 4 anos. Em casos entre 40º e 60º o coleto é prescrito apenas se o paciente não aceitar a cirurgia ou em casos onde não pode ser realizada.

Em escolioses com mais de 60º o colete não apresenta eficácia e está indicada a cirurgia.

O Colete baixo, OTSL ou de Boston é um colete de plástico sob medida, tem indicação para escolioses lombares ou toracolombares e é melhor aceito pelo paciente já que não possui a parte de metal exteriorizada na roupa.

Porém, tanto o OTSL como o Milwaukee são caros e fora do alcance financeiro de alguns pacientes, motivo pelo qual pode-se empregar o colete gessado de Risser.

O colete gessado de Risser utiliza uma força de pressão localizada no ápice da deformidade costal. Essa força, na prática, teria sentido posterolateral para se conseguir o objetivo desejado.

Desse modo, com o colete gessado se consegue uma ação pressora, como um ponto de apoio para as trações oblíquas, sendo uma forma direta para a correção da rotação vertebral.

Com o uso prolongado do colete de Risser se consegue a correção da rotação vertebral e da deformidade costal.

O doutor José Ruy Alvarenga Sampaio afirma que o uso do gesso de Risser para o tratamento das escolioses tem dado melhores resultados que qualquer outro tipo de colete.

A vantagem dos coletes do tipo Milwaukee sobre os de gesso é a possibilidade de poder retirá-los diariamente para higiene corporal e exercícios.

Dor ciática

Para tratar a dor ciática é necessário tratar a causa. Levando em consideração que a principal causa de dor ciática é a hérnia de disco, é necessário então traçar um programa de reabilitação para hérnia discal, já descrito anteriormente.

Cuidados e restrições para pacientes com patologias na coluna

Em pacientes que apresentem uma dor severa é necessário tomar cuidado extra, pois nestas situações a terapia pode se tornar uma experiência desagradável, podendo piorar o estado geral do paciente e fazer com que ele abandone o tratamento.

Nesses casos é preciso primeiramente manejar a dor, utilizando recursos para analgesia e realizando movimentos dentro do limite de dor do paciente.

Alguns movimentos devem ser evitados em determinados casos. São eles:

Extensão de coluna

• Contraindicada quando nenhuma posição ou movimento diminuí ou centraliza a dor descrita;
• Contraindicada quando está presente uma anestesia em sela ou fraqueza de bexiga, pois pode indicar lesão medular ou de cauda equina;
• Contraindicada quando um paciente está com uma dor tão extrema que mantém o corpo rigidamente imóvel em qualquer tentativa de correção;
• Posições, movimentos e exercícios de extensão, ou extensão com rotação, são contraindicados quando os sintomas neurológicos ou a dor piorarem com esses movimentos.

Flexão de coluna

• Deve ser evitada quando a extensão alivia os sintomas;
• Deve ser evitada quando os movimentos de flexão aumentam a dor ou levam sintomas para a periferia.

Conclusão

Nessa última parte do texto focamos no tratamento das principais patologias relacionadas a coluna, que são:

• Hérnia de Disco Lombar;
• Hérnia de Disco Cervical;
• Lombalgia;
• Cervicalgia;
• Escoliose;
• Dor Ciática.

Identificando o que o Fisioterapeuta deve fazer em cada caso para auxiliar seu paciente, além de mostrar os cuidados que devem ser feitos para tratar essas patologias.