A artrose é uma patologia que afeta cerca de 10% da população mundial. Sua incidência provavelmente deve aumentar cada vez mais devido ao envelhecimento da população e também por causa da obesidade.

O joelho é a região mais acometida, em cerca de 35% dos casos de artrose. Comumente acomete indivíduos com mais de 30 anos, provavelmente afetando quase todas as pessoas com mais de 50 anos, embora em alguns casos sem sinais aparentes.

A artrose do joelho ou gonartrose se caracteriza como uma doença articular crônico – degenerativa que se evidencia pelo desgaste articular.

O processo de adoecimento é caracterizado por uma progressiva erosão da cartilagem articular, levando à diminuição do espaço articular, formação de osteófitos marginais, esclerose subcondral, formação de cistos subcondrais e inflamação sinovial ocasionando num quadro de dor e diminuição da funcionalidade.

A intervenção do fisioterapeuta no paciente com gonartrose é de grande importância pois visa a melhora na qualidade de vida e assim influencia diretamente na funcionalidade, bem-estar e auto estima do indivíduo.

O que é Gonartrose?

A gonartrose é uma patologia do joelho, de caráter inflamatório e degenerativo, que provoca a destruição da cartilagem articular podendo levar a uma deformidade complexa na articulação de caráter progressivo e que, na maioria dos casos, provoca desvios em varo.

Pode afetar tanto a articulação patelofemoral (mais precocemente) como a tibiofemoral (medial ou lateral). Nos casos mais evoluídos ambas se encontram comprometidas.

Classificação

A gonartrose pode ser classificada em:

• Primária: de origem idiopática;
• Secundária: decorrente de patologias inflamatórias, infecciosas ou traumáticas que destroem a estrutura da cartilagem.

 Causas

As causas que envolvem o processo degenerativo são complexas, geralmente, iniciando-se com o envelhecimento. Porém, no decorrer da vida do indivíduo podem ocorrer fatos que acabam provocando o início precoce desse processo degenerativo natural, entre eles, as doenças inflamatórias ou infecciosas que destroem a estrutura cartilaginosa ou os traumas que envolvem a cartilagem, desencadeando assim a gonartrose.

Fisiopatologia da Gornartrose

O aumento de pressões sobre a cartilagem e/ou microtraumas no osso subcondral podem desencadear o processo da gonartrose pois a degradação progressiva da cartilagem leva a alterações estruturais na anatomia normal da articulação, como esclerose do osso subcondral e crescimento ósseo nas margens articulares e no assoalho das lesões cartilaginosas, levando ao comprometimento da elasticidade e o aumento da rigidez no local ocasionando microfraturas que regeneram-se de forma excessiva, gerando a formação de calos ósseos aumentando mais ainda a rigidez articular originando luxações, osteófitos e instabilidade articular.

As células da sinóvia se tornam metaplásicas acarretando em novos osteófitos, com proliferação sinovial e sinovite ativa. A atividade enzimática lisossômica e extralisossômica se encontram elevadas levando a degradação dos agregados e a perda de proteoglicanas da matriz óssea e colágeno do tipo II, causando a ativação de outras enzimas, como a colagenase, que destrói o colágeno, sendo aparentemente o fator principal na progressão da patologia e na destruição final da superfície articular.

A dor pode ser atribuída a vários mecanismos, como os estímulos nociceptivos gerados pelos mediadores inflamatórios captados através das terminações nervosas da sinóvia, cápsula articular, osso subcondral, periósteo, tendões e músculos. Também são implicados os neuropeptídios, como a substância P liberada pelas fibras aferentes C; o espasmo muscular; a presença de osteófitos e o edema periarticular que podem estar causando uma compressão nervosa.

Sinais e sintomas

Os sinais e os sintomas são geralmente bem localizados. Nota-se que no início da patologia a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação, percebendo alívio com o repouso. Com a progressão da doença, a dor passa a ocorrer mesmo com o esforço mínimo e até em repouso. A cartilagem não é inervada, por isso não é sensível à dor. Então a dor é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação.

Assim os principais sintomas da gonartose são:

• Dores;
• Ruídos;
• Inchaços articulares;
• Rigidez articular (principalmente matinal);
• Desalinhamento articular;
• Deformidades;
• Dificuldade da capacidade de movimentação da articulação;
• Uso anormal da articulação;
• Alterações na marcha e no equilíbrio;
• Fraqueza muscular;
• Com a sensação de “aquecimento” relatada pelo paciente após algum tempo de movimento, ocorre a diminuição dos sintomas, podendo retornar se houver prolongamento do movimento.

No exame físico a articulação comprometida se mostra dolorosa a palpação e mobilização. Geralmente os sinais inflamatórios são brandos, não passando de um discreto edema, sendo que em alguns casos apresenta derrame articular.

Diagnóstico

O diagnóstico ocorre pela caracterização do quadro clínico de dor, deformidade (varismo), rigidez, crepitação, claudicação, progressiva subluxação articular, e sinais inflamatórios (mínimos, mas com exacerbações).

Com a realização do raio X pode-se verificar:

• Estreitamento da interlinha articular;
• Condensação subcondral;
• Presença de osteófitos.

 Fatores de risco

A gonartrose é predominante no sexo feminino, entre 30 e 60 anos, tendo como fatores de risco alterações posturais, obesidade, profissões que exigem flexão prolongada e repetitiva dos joelhos, envelhecimento fisiológico, sequelas infecciosas, traumáticas, e de instabilidade ligamentar, microtraumas de repetição, fatores metabólicos, endócrinos e hereditários, cargas articulares excessivas, microtraumatismos de repetição, desalinhamentos articulares, e lesões meniscais.

Artrose no joelho tem cura?

Por se tratar de uma lesão irreversível a gonartrose não tem cura, portanto o tratamento fisioterapêutico visa o controle dos sintomas, a melhora funcional e retardar a progressão, promovendo o alívio da dor, impedindo a atrofia muscular, diminuindo a rigidez, fortalecendo e alongando a musculatura, e tentando reduzir a progressão da destruição da cartilagem.

Tratamento fisioterapêutico na Gonartrose

O tratamento da gonartrose é realizado através do uso de drogas analgésicas e anti-inflamatórias; injeções intrarticulares de corticosteroides; e fisioterapia.

Se o tratamento conservador não apresentar um bom resultado pode-se realizar o tratamento cirúrgico como artroscopia para lavagem e desbridamento articular; osteotomias corretivas; e artroplastia parcial ou total do joelho dependendo do grau em que se encontra a gonartrose.

O fisioterapeuta pode utilizar várias técnicas de tratamento, como o uso de eletrotermofototerapia, crioterapia, terapia manual, prescrição de exercícios terapêuticos em solo e água, assim como utilizar métodos mais abrangentes como a Reeducação Postural Global (RPG) e o Pilates, entre outros.

Frio

Com as finalidades terapêuticas de reduzir o quadro álgico, promover um relaxamento muscular, reduzir o edema e promover a quebra do ciclo dor – espasmo – dor.

Sendo um agente analgésico por atuar de forma direta nas terminações nervosas, diminuindo a velocidade de condução nervosa através de estimulação competitiva nas fibras amielínicas, atuando nos mecanismos de comportas da dor de Melzack e Wall. Já em relação ao processo de inflamação promove a redução da hiperemia e do edema pela ação de vasoconstrição; e na musculatura acaba reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular reduzindo o espasmo muscular.

Calor

Existem muitas controvérsias sobre a utilização de calor em articulações inflamadas, mas é consensual que em casos com inflamação leve e com o envolvimento de estruturas periarticulares, o emprego de calor superficial é bem tolerado.

Portanto observa-se que a utilização de calor promove um relaxamento muscular, reduz a rigidez articular e melhora a circulação local. Podendo ser utilizado através de radiação (luz), condução (calor úmido, compressas, parafina) ou conversão (diatermia e ultra-som).

Importante lembrar que a utilização de calor profundo é inadequada em casos de artrites e/ou sinovites secundárias à gonartrose porque pode causar um aumento da atividade enzimática, levando ao colapso da cartilagem e de outros tecidos articulares. Também deve-se destacar que a escolha da forma de calor a ser utilizada. Assim como as demais modalidades devem sempre levar em consideração a preferência do paciente e resposta ao tratamento proposto.

Eletroterapia

A eletroterapia é utilizada através de correntes de alta, média e curta frequência, como corrente interferencial, diatermia por ondas curtas, ultrassom, estimulação nervosa transcutânea, e outros.

Estudos sugerem que a eletroestimulação pulsada de baixa frequência promove um alívio no quadro de dor e melhora na funcionalidade, referindo ainda a hipótese de que possa agir na reparação da cartilagem articular.

É sugerido também através de estudos que a geração de campos eletromagnéticos pulsados simularia potenciais pizoelétricos que acabam promovendo a reparação da cartilagem articular pela ação nos condrócitos e osteoblastos.

Hidroterapia

A hidroterapia é excelente para normalizar a marcha e iniciar os exercícios de equilíbrio, mobilidade e fortalecimento, afinal a flutuabilidade da água minimiza os efeitos do apoio do peso corporal. Assim as caminhadas, chutes, equilíbrio unipodal, e mini agachamentos são realizados facilmente na piscina. Os movimentos funcionais são enfatizados sendo usados padrões sinérgicos, estabilização articular e correção postural.

Então, a hidroterapia pode ser indicada como uma terapêutica complementar ou como uma substituição da fisioterapia em terra, mas a combinação das duas modalidades é preferida, desde que bem tolerada pelo paciente. O objetivo final sempre vai objetivar a progressão de exercícios para manter e melhorar a capacidade física e as atividades da vida diária do indivíduo.

Órteses

Podem ser indicadas órteses para a melhora e auxílio na função do membro acometido. São indicadas goteiras elásticas para estabilização medial da patela, palmilhas anti-varo, entre outros.

O uso de suportes ou palmilhas, tem o objetivo de reduzir a dor, melhorar a função física e retardar a progressão da doença.

Exercícios indicados para a Gonartrose

Os exercícios são amplamente utilizados no tratamento de pacientes com artrose no joelho pois aumentam a força muscular, melhoram a mobilidade e nutrição articular, inclusive a resistência, promovem o ganho de funcionalidade, aumentam a densidade óssea, diminuem a dor, e atuam na melhora da biomecânica.

Os exercícios isométricos são utilizados com o objetivo de alívio da dor e prevenção de atrofia muscular, já os exercícios isotônicos têm a finalidade de desenvolver a estabilidade articular e postural.

Os exercícios que promovem o fortalecimento da musculatura são imprescindíveis pois a fraqueza que envolve a articulação afetada contribui para a incapacidade do paciente. Inicialmente recomenda-se os exercícios isométricos por ser bem tolerados e pela pouca probabilidade de acabar causando um processo inflamatório, sendo realizados em amplitudes de movimentos articulares que não causem dor, ainda sabe-se que a pressão intra-articular durante esse tipo de exercício é pequena e a destruição do osso subcondral também é mínima comparado a outros tipos de exercícios.

Quando a dor e a inflamação estão controladas utilizam-se os exercícios isotônicos, afinal apresentam mais ganho de força, resistência, capacidade aeróbica e habilidade funcional do que os exercícios isométricos. Dessa forma beneficiando além da função muscular a capacidade aeróbica nos pacientes com gonartrose. Portanto, podem ser acrescentados os exercícios aeróbicos (como caminhada, corrida e natação) assim que apresentar um aumento na força muscular e endurance para inclusive obter melhora em relação a parte cardiovascular.  Nota-se que assim que o paciente começa a apresentar um  progresso na capacidade aeróbica inclusive os exercícios recreacionais são mais tolerados.

Os alongamentos proporcionam o aumento da mobilidade dos tecidos moles e aumento da amplitude de movimento; os exercícios de fortalecimento muscular são usados para promover a melhora da estabilidade articular; e os exercícios de flexibilidade proporcionam o movimento articular de forma suave e confortável a partir de uma amplitude de movimento irrestrita e sem causar quadro de dor.

Ainda são indicados caminhadas, treino de habilidades, exercícios sensoriomotores, e treino de propriocepção.

O papel do fisioterapeuta

O fisioterapeuta tem papel fundamental para a funcionalidade e melhora da qualidade de vida do paciente, atuando com os objetivos de controlar a dor, fortalecer os músculos, mobilizar as articulações, alongar as estruturas, melhorar a coordenação, prevenir e/ou reduzir as deformidades, e auxiliar na manutenção da função.

Cuidados e restrições

É fundamental que o paciente esteja ciente do seu caso e siga corretamente o tratamento prescrito pelo fisioterapeuta para que possa evitar maiores danos e ter uma melhor recuperação e maior qualidade de vida.

Os exercícios para os pacientes com gonartrose devem visar a posição de sobrecarga da articulação para ajudar a preservar a integridade da cartilagem articular e manter a mineralização óssea.

A manutenção da mobilidade da articulação é muito importante na artrose de joelho porque a perda da amplitude de movimento acaba causando encurtamentos, contraturas em músculos e estruturas capsulares, podendo levar a diminuição da funcionalidade.

Nos pacientes com artrose de joelho, comumente, os músculos da coxa apresentam a tendência de redução na flexibilidade, e o músculo quadríceps fica com a sua força prejudicada, diminuindo assim o controle do movimento patelo-femoral, favorecendo o aumento do processo degradativo. Portanto, os exercícios com a finalidade de aumentar a resistência desses músculos geralmente acabam levando a redução do quadro de dor e melhora na função articular nestes indivíduos.

Com o controle do processo inflamatório o estímulo da função articular é importante para evitar restrições secundárias, portanto, o repouso prolongado deve ser evitado porque pode causar perda da força muscular e da flexibilidade, além de encurtamento muscular.

Nos exercícios de alongamento a força deve ser controlada nos casos em que há processo inflamatório pois isso acaba diminuindo a força tênsil do músculo em até 50%.

O fisioterapeuta deve ter a compreensão de que o tratamento pode variar com a gravidade da doença e com as expectativas dos pacientes, então, a  seleção de um programa terapêutico deve ser absolutamente individualizada e seus objetivos sumarizados em vários pontos: diminuir a dor, o grau de inflamação, a degradação da cartilagem, e como a patologia comumente cursa com grave limitação, o objetivo deve ser centralizado na capacidade funcional e não apenas nos sintomas, objetivando a normalização e otimização das atividades de vida diária, além do aumento no nível de atividade física diária e a melhora do condicionamento físico.

O fisioterapeuta e o paciente devem estar atentos se houver presença de sinais e sintomas de excessos na realização dos exercícios para não causar maiores danos à articulação, então deve-se prestar atenção se o paciente apresentar um aumento do edema e da fadiga, e dor que dura mais de duas horas após a realização dos exercícios.

Alguns estudos sugerem que os sapatos modernos levam a piora no andar e na sobrecarga articular, principalmente em mulheres que usam saltos altos. Portanto, sapatos de quaisquer tipos causam aumento de forças aplicadas às articulações, tanto em homens como em mulheres, quando comparados a pés descalços. Observa-se que o uso de saltos altos e grossos são mais deletérios ao compartimento medial dos joelhos, mas mesmo saltos que não excedem 3,8 cm causam maior sobrecarga aos joelhos.

Metanálises mostram que o exercício físico é importante no manejo da gonartrose, apresentando um benefício adicional quando se alia à perda de

peso. Portanto, a atividade física moderada, regular e adaptada ao estilo de vida dos pacientes tem sido preconizada dentre as estratégias de proteção articular no manejo conservador da artrose de joelho.

Um programa de tratamento iniciado precocemente nas fases iniciais pode fazer uma diferença significativa na melhora da qualidade de vida e funcionalidade do paciente.

Também, a continuidade das atividades é importante para um bom prognóstico, então, uma vez restaurada a função articular, é importante que os pacientes sejam estimulados a realizar técnicas de alongamento muscular e correção postural, treinos de marcha, treinos de equilíbrio, orientações posturais e de adaptação nas atividades da vida diária. Assim como também devem receber orientações gerais quanto à alimentação, relaxamento físico e mental, condicionamento físico e até apoio psicológico.

Prevenção

A gonartrose pode ser prevenida através do controle do peso, mudanças posturais, procurando evitar posturas e movimentos que possam sobrecarregar as articulações, e mantendo a prática de exercícios para manter o fortalecimento e alongamento muscular.

Conclusão

A gonartrose é uma doença evolutiva, por isso deve ser tratada o mais precocemente possível. Sendo importante a orientação sobre as causas da patologia e cuidados que devem ser tomados para evitar a progressão da degeneração.

A fisioterapia é uma terapêutica imprescindível para o retorno do paciente às suas atividades de vida diária pois auxilia o indivíduo no alívio da dor, aumenta a capacidade funcional e promove a independência com a melhora de qualidade de vida.

É fundamental que a abordagem do paciente com artrose no joelho seja sempre envolvida por uma equipe multidisciplinar que deve considerar todos os componentes envolvidos na patologia, analisando o grau de impacto da dor, aspectos afetivos, nível socioeconômico, qualidade de vida, grau de dano articular, instabilidades, e deformidades, para que um plano de tratamento adequado seja estabelecido, respeitando a individualidade de cada paciente.

 

Referências

BIASOLI, M. C.; IZOLA, L. N. T. Aspectos Gerais da Reabilitação Física em Pacientes com Osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina, v. 60, n. 3, 2003.

CAMANHO, G. L. Tratamento da Osteoartrose do Joelho. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 36, n. 5, 2001.

CAMPION, M. R. Hidroterapia: Princípios e Práticas. São Paulo: Manole, 2000.

DAVID, C.; LLOYD, J. Reumatologia para Fisioterapeutas. Porto Alegre: Premier, 2001.

FRANCO, L. R.; SIMÃO, L. S.; PIRES, E. D. O.; GUIMARÃES, E. A. Influência da Idade e da Obesidade no Diagnóstico Sugestivo de Artrose de Joelho. ConScientiae Saúde, v. 8, n. 1, 2009.

GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame Musculoesquelético. São Paulo:Artmed, 2000.

HINTERHOLZ, E. L.; MUHLEN, C. A. V. Como Diagnosticar e Tratar a Osteoartrose. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2515.

KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. Barueri: Manole,1998.

MAGEE, D J. Avaliação Musculoesquelética. Barueri: Manole, 2002.

MARQUES, A. P.; KONDO, A. A Fisioterapia na Osteoartrose: Uma Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 38, n. 2, 1998.

MASCARENHAS, C. H. M.; CAMPOS, S. L.; AZEVEDO, L. M.; JUNIOR, N. M. R. Avaliação Funcional de Idosas com Osteoartrite de Joelho Submetidas a Tratamento Fisioterapêutico. Revista Baiana de Saúde Pública, v. 34, n. 2, 2010.

REJAILI, W. A.; CHUEIRE, A. G.; CORDEIRO, J. A.; PETEAN, F. C.; FILHO, G. C. Avaliação do Uso do Hylano GF-20 no Pós-Operatório de Artroscopia de Joelho por Artrose. Acta Ortopédica Brasileira, v. 13, n. 1, 2005.

WANNMACHER, L. Osteoartrose de Joelhos Parte II: Evidências sobre Abordagens Não-Medicamentosas, v. 3, n. 4, 2006. Disponível em: http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2010/12/masso-em-oa.pdf.