A fascite plantar é a causa mais comum de dor na região plantar do pé, sendo uma síndrome degenerativa da fáscia plantar que atinge cerca de 10% da população em pelo menos algum momento ao longo da vida.

Pode apresentar várias causas etiológicas. Porém, a mais comum é de origem mecânica, envolvendo forças compressivas que aplainam o arco longitudinal do pé, ainda mais que a peculiar anatomia da fáscia plantar lhe confere pouca elasticidade. Assim, o processo inflamatório pode ocorrer por microtraumatismos de repetição na origem da fáscia sobre a tuberosidade medial calcânea.

Suas manifestações caracterizam-se pela dor local, ao redor da base do calcâneo e no arco plantar, principalmente ao levantar-se da cama ou após um período prolongado de repouso.

A epidemiologia refere que a maior incidência da fascite plantar ocorre entre as mulheres, em sua maioria obesa e na faixa etária do climatério. Nos homens, a prevalência é maior naqueles que praticam atividades físicas, especialmente as que envolvem corridas.

Geralmente, o tratamento conservador baseado em fisioterapia e em meios analgésicos são suficientes para um bom prognóstico, embora a recuperação seja lenta (podendo ocorrer em até 18 meses).

Anatomia da Fáscia Plantar

A fáscia plantar se caracteriza como uma camada fibrosa densa que reveste a superfície do pé, assim se estende ao longo do pé, se originando na tuberosidade medial do calcâneo e se inserindo nas estruturas ligamentares próximas às cabeças dos metatarsos, formando uma viga de sustentação para o arco longitudinal medial do pé.

Dessa forma, possui as funções de auxiliar a musculatura intrínseca dos pés na sustentação do arco longitudinal interno, inclusive na inversão da articulação subtalar no período propulsivo, no acúmulo de energia devido ao seu comportamento visco-elástico e na transmissão de forças de tensão desde o tríceps sural até os dedos.

O que é Fascite Plantar?

A fascite plantar é uma afecção degenerativa da fáscia plantar proximal, sendo frequente o envolvimento junto à tuberosidade medial do calcâneo, causando quadro de dor assim que se inicia o suporte de peso.

Causas

A fascite plantar tem causa desconhecida em 85% dos casos, podendo ocorrer inclusive através de causas:

Ambientais:

• Traumatismos;
• Fraturas por stress;
• Muita caminhada com os pés descalços e/ou em superfície dura;
• Ficar longos períodos em pé;
• Alongamentos inadequados;
• Sedentarismo.

 Anatômicos:

• Anteversão femoral em excesso;
• Atrofia-hipotrofia do coxim gorduroso;
• Obesidade;
• Coalisão tarsal;
• Calcâneo estreito;
• Encurtamento do tendão de Aquiles;
• Pés planos ou cavos;
• Diferença de comprimento de membros inferiores.

Biomecânicos:

• Fraqueza dos músculos intrínsecos do pé;
• Pé equino;
• Musculatura flexora plantar fraca;
• Uso de calçados inadequados;
• Limitação na dorsiflexão.

Outros:

• Tumores e/ou infecções;
• Síndrome do Túnel do Tarso;
• Lesões microscópicas e/ou degenerativas;
• Tração do esporão do calcâneo;
• Tendinites regionais.

Fisiopatologia da Fascite Plantar

A patologia é desencadeada pela tração repetida da fáscia plantar na inserção do calcâneo, gerando microtraumas de repetição na aponeurose medial do calcâneo que durante o apoio levam ao processo inflamatório que pode resultar em fibrose e degeneração. Quando as forças são aplicadas frequentemente e com intensidade aumentada, pode gerar uma degeneração progressiva na origem da fáscia plantar, junto à tuberosidade calcanear em sua porção medial.

Observa-se que os microtraumas repetitivos na origem da fáscia plantar tem relação com o desenvolvimento de periostite em decorrência de tração e microrrupturas da própria fáscia resultando em dor crônica e processo inflamatório que pode ocorrer no tubérculo medial do calcâneo, na origem da fáscia plantar ou em outras estruturas como o nervo do músculo abdutor do quinto dedo e o nervo medial do calcâneo, inclusive podendo levar ao encarceramento do nervo tibial posterior.

A fascite plantar leva ao quadro de dor sob a tuberosidade medial do calcâneo assim que se inicia o suporte de peso, comumente, intensificando a dor após sentar e ao iniciar a marcha de manhã ao acordar, afinal o primeiro apoio acaba provocando um estiramento brusco na aponeurose plantar desencadeando um quadro de dor, mas que alivia após cinco a dez minutos de atividade, podendo retornar após o repouso. Quando realizada a palpação é relatada dor na região proximal da aponeurose a tuberosidade medial do calcâneo e na face medial.

Sintomas

Os sintomas decorrentes da fascite plantar são:

• Dor localizada na região do calcâneo ou ao longo de toda a fáscia plantar até sua inserção, principalmente aos primeiros passos do dia e após longos períodos sem apoiar os pés no chão, inclusive com dor à palpação;
• Nos casos em que há encarceramento do primeiro ramo do nervo plantar lateral – nervo para o músculo abdutor do quinto dedo – a dor pode se irradiar também proximal e distalmente ao longo do pé seguindo o trajeto do nervo;
• Desconforto em caminhadas prolongadas e longos períodos em pé;
• Edema leve e eritema eventualmente estão presentes;
• Diminuição na amplitude de movimento em dorsiflexão;
• Hipotrofia do coxim adiposo do pé;
• Em corredores é comum a queixa de dor no início da corrida que vai progressivamente diminuindo durante e apresenta piora após a corrida;
• Nos casos avançados e/ou crônicos pode chegar a diminuir o desempenho esportivo e gerar uma limitação nas atividades de vida diária.

Como diagnosticar?

O diagnóstico da fascite plantar se dá através da:

• História clínica do paciente;
• Presença de queixas recorrentes;
• Palpação da fáscia realizada com o tornozelo em dorsiflexão; pesquisa do Sinal de Tinel ou processo inflamatório que envolva os nervos tibial, plantar lateral ou medial e os nervos calcâneos;
• Avaliação da mobilidade ativa e passiva das articulações do tornozelo e subtalar;
• Avaliação da coluna vertebral lombar;
• Exame da força dos músculos que cruzam a área na qual o paciente refere dor;
• Exame neurológico das porções remanescentes da extremidade;
• Ecografia demonstrando sinais de inflamação na região;
• Ressonância nuclear magnética demonstrando sinais similares a tendinose na inserção do calcâneo ou espessamento da fáscia plantar, além de auxiliar no diagnóstico precoce de fratura de estresse do calcâneo;
• Raio X do pé e tornozelo, com o apoio do peso corporal, nas incidências anteroposterior (AP), perfil e axial do calcâneo, podendo identificar a presença de esporão de calcâneo ou calcificação ao longo da tuberosidade medial do calcâneo, além de verificar o estado biomecânico do pé e tornozelo, e sua estrutura óssea;
• Cintilografia óssea, usada para auxílio no diagnóstico diferencial da fratura de estresse do calcâneo nos pacientes que apresentam queixa persistente de sintomas dolorosos mesmo após o tratamento;
• Eletroneuromiografia, para auxiliar no diagnóstico diferencial da fascite plantar com a neuropatia periférica ou com a síndrome compressiva do túnel tarsal.

 Fatores de risco

Os fatores de risco para a fascite plantar mais citados na literatura são:

• Diminuição da amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo;
• Alto índice de massa corpórea;
• Sobrecarga na fáscia plantar associada à fraqueza muscular intrínseca do pé;
• Alterações anatômicas e biomecânicas do arco plantar;
• Discrepância de membros;
• Uso de calçados inadequados;
• Alterações do posicionamento estático e dinâmico do pé.

Possíveis complicações

Estudos apontam que a fascite plantar pode levar à marcha com apoio lateral do pé ou no antepé – apoio digital –  em decorrência da dor na região medial do calcâneo ou na inserção da fáscia plantar, podendo gerar um encurtamento crônico do tendão de Aquiles com dor na região medial do calcâneo e gastrocnêmio.

Em consequência da inflamação crônica provocada por trações traumáticas repetitivas na origem da fáscia plantar e do músculo flexor dos dedos pode ocorrer o esporão do calcâneo, localizado na origem dos músculos flexores curtos do pé.

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento fisioterapêutico tem como objetivos a diminuição do processo inflamatório, a supressão da dor, a restauração da função mecânica da fáscia plantar, assim como a melhora da marcha. Sendo assim, existem várias técnicas e recursos fisioterapêuticos que agem em prol desses objetivos, entre eles:

Alongamento

O alongamento é uma das formas mais eficazes para prevenir e tratar a fascite plantar, sendo fundamental. Afinal a causa mais comum da patologia é a tensão da musculatura, principalmente, da panturrilha e fáscia plantar, provocando assim o estiramento dos tecidos que cobrem esses músculos.

Palmilhas ortopédicas

As palmilhas para os pés são frequentemente utilizadas como um dos  componentes do tratamento conservador tendo o objetivo de corrigir as alterações biomecânicas que causam estresse excessivo à fáscia.

As palmilhas podem ser pré‐fabricadas ou confeccionadas sob medida, apresentando um desenho capaz de acomodar e dar suporte ao arco longitudinal medial, além de acolchoar a região do calcanhar para reduzir a pressão do apoio. São confeccionadas com material macio (destacam‐se silicone, microespuma, feltro, plastazote ou similares) e recomenda‐se que sejam usadas diariamente, acomodada dentro do próprio calçado do paciente.

Talas noturnas

As talas noturnas são utilizadas para manter a dorsifexão e a extensão dos dedos enquanto o paciente está dormindo, fazendo com que a fáscia também seja alongada, e mantendo o seu comprimento ideal. Têm a função de prevenir o encurtamento da fáscia plantar durante longos períodos de descanso, dessa forma, evitando dor nos primeiros passos ao acordar, comumente, sendo utilizadas no tratamento de pacientes sintomáticos com histórico de até seis meses de duração de fascite plantar.

Taping (bandagens)

O taping é realizado de forma a realizar uma bandagem anti-pronatória para a melhora da dor. Afinal, a pronação, sendo causada pela excessiva flexão plantar e adução do tálus na descarga de peso acaba causando a eversão do calcâneo, resultando em um aumento de tensão nas estruturas da superfície plantar do pé, e finalmente gerando um estresse excessivo na fáscia.

Acupuntura

O tratamento com acupuntura pode auxiliar no relaxamento dos músculos e tecido conectivo do pé, diminuição do processo inflamatório, moderando assim a resposta à sintomatologia dolorosa.

Eletroestimulação

 Atualmente tem sido muito utilizada a Terapia por Ondas de Choque (ESWT) para reduzir a dor associada com a fascite plantar.

A literatura aponta uma série de benefícios como: o não encaminhamento para procedimento cirúrgico, tempo de recuperação menor, e retorno do paciente às atividades habituais no dia seguinte à aplicação.

Uma das teorias propostas é que a eletroestimulação estimula a cura através da criação de um ambiente de ferida no local do tratamento, promovendo uma resposta biológica, na qual diversos fenômenos ocorrem, como a neovascularização, liberação de antígeno nuclear de proliferação celular, fatores de crescimento endotelial, bloqueio do impulso nervoso e proteína óssea morfogenética. Portanto, essa situação é capaz de promover um aumento do aporte sanguíneo e do reparo tendíneo. Acredita-se que microtraumas locais proporcionariam uma estimulação e ativação do processo de cicatrização tecidual levando à ativação da proliferação de fibroblastos.

Laser

A terapia com laser em baixa intensidade para a fáscia plantar propõe a analgesia, a redução do edema e a aceleração da reparação tecidual através da fotoativação de mecanismos celulares (vasodilatação, aumento da produção de ATP e estimulação da produção de fibroblastos e colágeno).

Ultrassom

O ultrassom, como onda mecânica de alta freqüência, transmite energia através de vibração, podendo emitir em duas modalidades, contínua ou pulsada. Na forma contínua, a intensidade da onda permanece de forma constante, e os efeitos esperados envolvem produção de calor profundo, aumento do fluxo de sangue local, e redução da dor, e ainda, se utilizado em altas intensidades acaba atuando na eliminação da fibrose, podendo ser indicado nos casos de fascite plantar crônica.

Zanon, Brasil e Imamura (2006), concluíram em sua pesquisa que a aplicação local de ultra-som, no modo contínuo com alta intensidade não apresentou ganhos em relação à funcionalidade e à redução da dor na fascite plantar crônica, principalmente nos casos em que havia o esporão de calcâneo, também observaram que os exercícios de alongamento, para a fáscia e para a musculatura posterior da perna foi mais eficaz para a redução da dor e melhora funcional.

Iontoforese

A iontoforese consiste na aplicação tópica de substâncias anti-inflamatórias como a Dexametasona ou o Ácido Acético no pé, transmitindo essas substâncias através da pele por meio de uma corrente elétrica. Apresenta como vantagem a capacidade de fornecer uma liberação pontiaguda e sustentada do fármaco reduzindo a possibilidade de se desenvolver uma tolerância ao fármaco.

Infravermelho

O infravermelho promove um alívio no quadro de dor pela vasodilatação com consequente aumento da circulação sanguínea local, oxigenação e remoção de resíduos metabólicos. Promovendo ainda a redução da tensão e o alongamento muscular e da fáscia devido ao aumento da extensibilidade do colágeno.

Liberação miofascial

A liberação miofascial é uma técnica que atua com apoios, pressão manual e deslizamentos, liberando o tecido miofascial, através da combinação do movimento tracional de deslizamento, fricção e amassamento.

É realizada com a finalidade de alongar os músculos e as fáscias obtendo dessa forma o relaxamento de tecidos tensos devolvendo maior liberdade, diminuição de dores e alinhamento postural, afinal libera retrações, aumenta a flexibilidade para uma reorganização estrutural e biomecânica favorável à postura e também à realização das atividades funcionais.

Crochetagem

 A crochetagem, também conhecida como diafibrólise percutânea, é uma técnica de tratamento de manipulação, que visa combater as algias através da destruição das aderências e fibroses, com a utilização de ganchos ou “crochets”, aplicados sobre a pele. O tratamento da fascite plantar não objetiva somente o pé e a fáscia plantar, sendo abordada inclusive a musculatura posterior da perna devido a sua ligação com a etiologia da doença.

Estudos demonstram a diminuição da tensão na musculatura posterior da perna e tendão calcâneo, a redução do processo inflamatório na fáscia plantar e a analgesia.

Melhores exercícios para a Fascite Plantar

Relaxamento da Fáscia Plantar

O paciente sentado coloca uma bola de tênis embaixo do pé, no meio, e realiza movimentos para frente e para trás, massageando a sola do pé.

 Alongamento específico da Fáscia Plantar

Sentado numa cadeira com a perna afetada cruzada sobre a outra, posiciona-se o pé em dorsiflexão, então com com a mão envolve-se os dedos do pé, especialmente primeiro dedo, e puxam-se os dedos e o primeiro para trás como se fosse em direção à região da frente da perna, mantendo por pelo menos 30 segundos.

 Alongamento dos flexores plantares

Sentado com a perna esticada e apoiada, o paciente coloca uma faixa rígida na ponta do pé e puxa a faixa em sua direção sentindo o músculo alongar em toda região posterior da perna, segurando em torno de 30 segundos, ou em pé com as mãos apoiadas na parede, coloca a perna boa na frente da perna afetada, dobra-se o joelho da frente juntamente com o tronco de uma forma que a perna que está atrás fique esticada, alongando toda  a região posterior da perna, por cerca de 30 segundos.

 Fortalecimento da musculatura profunda do pé

Na posição sentada, com o pé apoiado em cima de uma toalha, o paciente com os dedos dos pés puxa toda a parte da toalha que está na frente do seu pé, sempre mantendo o calcanhar apoiado. Outro exercício pode ser realizado utilizando bolinhas de gude, com o paciente sentado pegando as bolinhas com os dedos dos pés, e colocando em um pote, sem deixar as bolinhas caírem.

Como prevenir a Fascite Plantar?

Dentre os fatores que podem prevenir a manifestação da fascite plantar estão:

• Fortalecimento muscular;
• Alongamento, principalmente da fáscia plantar e da musculatura da cadeia posterior;
• Evitar o excesso de peso;
• Uso de um bom calçado;
• Evitar a prática de atividade física com muito impacto no solo;
• Se necessário, usar palmilhas para correção de alterações anatômicas e posturais, entre outros.

Cuidados e restrições

Deve-se ter atenção em relação ao uso prolongado do mesmo calçado, procurando trocá-lo regularmente, também dar preferência a calçados confortáveis e de preferência sem saltos.

Sempre evitar ficar por períodos prolongados em pé ou na mesma posição.

Tomar cuidado com os pacientes submetidos a infiltração local com corticosteroide pois, apesar de raro, pode precipitar uma ruptura traumática da fáscia plantar na sua inserção junto à tuberosidade calcânea, sendo observada uma dor intensa com início abrupto.

É de grande importância a diminuição no nível de atividade física durante o período de tratamento, tanto que observa-se que indivíduos que trabalham de pé por mais de oito horas ao dia costumam apresentar piores resultados.

 Conclusão

Cada vez mais observa-se o aumento na procura por tratamento da fascite plantar, provavelmente pelo estilo de vida adotado atualmente, como sedentarismo, excesso de peso, inclusive prática de atividade física sem calçados adequados.

Infelizmente, o processo inflamatório causado pela patologia pode gerar diferentes limitações, como dificuldades para caminhar, nas atividades laborais, para a prática de atividades físicas e para o lazer em geral, gerando um grande impacto na qualidade de vida do indivíduo. Por isso é de grande importância o incentivo e a orientação à prevenção dos fatores de risco. 

 

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