A lesão medular espinhal se refere a uma lesão nos elementos neurais da medula espinhal. Essa lesão pode desencadear diversos graus de déficits sensório-motores, disfunção autonômica e esfincteriana, podendo ser temporária ou permanente e afetando de forma completa ou incompleta.

As lesões medulares são divididas em duas categorias etiológicas, sendo traumáticas ou não-traumáticas. Entretanto, nota-se que as traumáticas, de longe, são as causas mais frequentes de lesões na medula em populações adultas.

Devido às sequelas causadas pelo trauma o fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação do paciente. Ela se encaixa atuando na prevenção das complicações, minimizando as sequelas, auxiliando para a diminuição do tempo de hospitalização, melhorando a autoconfiança do indivíduo, realizando ajustes e adaptando o cotidiano para que se tornem produtivos. Além disso, traz diversos benefícios para uma melhor qualidade de vida, funcionalidade e realização das atividades de vida diária.

Anatomia da medula espinhal

A medula espinhal se caracteriza por uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Ela ocupa desde o canal occipital até a segunda vértebra lombar, sendo achatada no sentido ântero-posterior com um calibre não uniforme, por apresentar duas dilatações denominadas de intumescência cervical e intumescência lombar.

Essas dilatações correspondem às áreas de conexão com as grossas raízes nervosas que acabam originando o plexo braquial e lombossacral, que são destinados à inervação, respectivamente, dos membros superiores e inferiores.

A medula apresenta como funções: condução nervosa e centro nervoso, sendo que através dos feixes de fibras realiza o transporte do influxo nervoso.

Dessa forma a corrente sensitiva chega-lhe da periferia, pelas raízes posteriores, subindo ao encéfalo pelos feixes ascendentes. Já a corrente motora, que provém do encéfalo, desce ao longo da medula pelos feixes piramidal direto e piramidal cruzado, saindo através das raízes anteriores dos nervos raquidianos, indo aos músculos, que acabam realizando a contração sob a influência do impulso nervoso.

Portanto, na ocorrência de uma lesão na medula espinhal é observada a interrupção da comunicação nervosa entre o cérebro e as partes do corpo que são inervadas abaixo da secção, ficando essas partes do corpo insensíveis e/paralisadas, conforme o nível da lesão, pois não podem mais enviar ao cérebro influxos sensitivos, nem dele receber corrente motora.

Fisiopatologia da Lesão Medular Traumática

Na lesão medular traumática observam-se a lesão mecânica primária e a lesão endógena secundária (que se divide nas fases imediata, aguda, intermediária e crônica).

A lesão mecânica primária resulta em um dano axonal devido ao impacto somado à compressão da medula espinhal, também podendo resultar em secção parcial ou total da medula em decorrência de uma transecção ou laceração da medula espinhal por causa de deslocamento severo ou feridas penetrantes. É um tipo de lesão que ocorre, comumente, por fraturas de deslocamento que resultam em fragmentos ósseos que comprimem a medula; por uma hiperextensão e/ou cisalhamento da medula espinhal e/ou do seu suprimento sanguíneo.

Após o trauma inicial ocorre a lesão endógena secundária como consequência da ruptura tecidual com uma hemorragia na substância cinzenta. Então, há um aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, apoptose glial e neuronal, e uma resposta neuroinflamatória que persiste por meses ou anos após o trauma inicial, tornando o ambiente celular inóspito para a regeneração e remielinização fazendo com que a sobrevivência neuronal seja escassa e a recuperação funcional prejudicada.

Nas primeiras 2 horas após o trauma, na fase imediata, ocorre uma morte neuronal e glial com choque medular e perda funcional motora no nível da lesão e abaixo dela. Nota-se também o surgimento de pontos hemorrágicos distantes do sítio da lesão original como resultado da perda de integridade estrutural dos capilares sanguíneos com o aumento da expressão do fator de necrose tumoral-alfa (TNF- α) e interleucina-1β (IL-1β).

Na fase aguda, entre 2 e 48 horas após o trauma, há uma isquemia em decorrência de petéquias que aumentam em número e se unem formando uma volumosa área hemorrágica, ocorrendo inclusive um infarto tecidual propagando a necrose do tecido nervoso intensificado por mecanismos como a trombose e o choque neurogênico. Observa-se que o resultado final dos eventos da fase aguda é a morte celular por apoptose e a desmielinização.

Nas primeiras 24 horas após o trauma inicial acontece o choque medular com a ausência de reflexos espinhais caudais, os neutrófilos chegam ao sítio da lesão e há liberação de citocinas, mieloperoxidase e espécies reativas de oxigênio; em 48 horas há migração de monócitos e os neutrófilos já não são mais recrutados, e em 72 horas, acontece uma expansão da lesão secundária, uma vez que os monócitos iniciam sua diferenciação para macrófagos e há liberação de glutamato, TNF-α, IL-1β, IL-6 e prostanóides.

Entre os 2 primeiros dias e as 2 semanas após a lesão ocorre uma barreira física e química para a regeneração da medula espinhal através da formação da cicatriz glial.

Com duração aproximada de 6 meses, a fase intermediária se inicia entre a segunda e a terceira semana após o trauma, com a reação de gliose permanecendo até a formação total da cicatriz glial. Essa cicatrização é de grande importância para a recuperação de lesões no Sistema Nervoso Central, afinal a eliminação do contingente de astrócitos reativos gera o aumento do tamanho da lesão e perda exagerada de macromoléculas através da barreira hematoencefálica que se encontra comprometida.

A lesão é considerada crônica após o sexto mês do trauma inicial, afinal a cicatriz glial e os cistos/cavidades na medula espinhal já estão desenvolvidos e estabelecidos. Então a degeneração walleriana, ou seja, retração axonal continua e pode durar anos até que os corpos celulares e os restos de axônios sejam totalmente removidos do sítio da lesão.

Tipos de lesões traumáticas

As lesões são tipicamente divididas nas categorias funcionais como:

• Tetraplegia: quando acomete o tronco, membros superiores e inferiores, e músculos respiratórios;
• Paraplegia: quando compromete o tronco de forma parcial ou completa e os membros inferiores.

Basicamente se conceitua plegia como a ausência de movimento voluntário e a paresia como a presença voluntária de contração muscular, mas com diminuição de força.

As lesões podem ser:

• Completa: quando atinge todas as vias motoras ou sensitivas abaixo da lesão, sendo causada por uma compressão grave, intensa deterioração vascular ou transecção completa;
• Incompleta: quando compromete somente algumas das vias motoras ou sensitivas abaixo do nível da lesão. Frequentemente decorrente de contusões ocasionadas por pressão exercida por osso e/ou tecido mole deslocado, edema situado no interior do canal vertebral ou transecção parcial da medula.

Devido à incerteza referente à recuperação das lesões incompletas surgiram as seguintes síndromes:

Síndrome de Brown-Sequard

Em consequência da hemisecção da medula espinhal, muito relacionada a feridas cortantes. Apresenta aspectos clínicos assimétricos, com perda da sensibilidade ipsilateral ao segmento do dermátomo correspondente ao nível da lesão, redução nos reflexos, ausência de reflexos superficiais, clono, sinal de Babinski positivo, perda de propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias. E no lado contralateral da lesão perda das sensações de temperatura e dor.

Síndrome Medular Anterior

Decorrente de uma lesão na porção anterior da medula e/ou irrigação vascular da artéria vertebral anterior, relacionada a lesão devido a flexão da região cervical. Ocorre a perda das funções motoras e sensações de dor e temperatura abaixo no nível da lesão, com preservação da propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias.

Síndrome Medular Central

Relacionada a lesões por hipertensão na cervical e estenose congênita ou degenerativa do canal vertebral. Afeta mais os membros superiores, com prejuízos sensitivos em graus variáveis, grave deficiência motora, preservação das funções sexuais, intestinais e urinárias.

Síndrome Medular Posterior

É extremamente rara, apresentando a preservação das funções motoras, sensação de dor e tato leve, perda da propriocepção e sensações epicríticas abaixo da lesão, com um padrão de marcha em que levanta muito os pés tendo ampla base de sustentação.

Fatores de risco

A lesão medular ocorre, predominantemente, em homens, na proporção de 4:1, com faixa etária entre 15 e 40 anos.

As principais causas são acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa, e ferimentos por arma de fogo. Nesses casos, o dano à medula pode variar de uma concussão transitória, da qual o paciente recupera-se completamente até uma transecção completa, tornando o indivíduo paralisado abaixo do nível da lesão traumática.

Observa-se que as principais alterações fisiológicas decorrentes da lesão medular são o choque medular, choque neurogênico, trombose venosa profunda, disrreflexia autônoma, bexiga neurogênica, intestino neurogênico, espasticidade, úlceras por pressão, pneumonias, alterações psicossociais e infecções.

Avaliação do paciente com Lesão Medular

O exame do paciente é realizado conforme o protocolo da ASIA (American Spinal Injury), sendo avaliada a sensibilidade, força motora e os reflexos.

O nível sensitivo da lesão é determinado pela avaliação clínica da sensibilidade dos dermátomos ao toque leve e à dor, sendo avaliados os pontos chave dos dermátomos com notas de 0 (ausência de sensibilidade), 1 (sensibilidade alterada) e 2 (sensibilidade normal).

Também se avalia a força muscular dos grupos musculares referentes aos miótomos, sendo graduado como: grau 0 (paralisia total), grau 1 (contração visível ou palpável), grau 2 (movimentação ativa sem vencer a força da gravidade), grau 3 (vence a gravidade, mas não vence qualquer resistência), grau 4 (não vence a resistência do examinador) e grau 5 (normal).

Avaliam-se os reflexos tendinosos profundos selecionando os tendões influenciados pelo nível da lesão.

Ainda, principalmente na fase aguda é indicada a avaliação respiratória, e do estado da pele.

São essenciais a verificação do estado e funcionamento do sistema respiratório. Assim deve-se avaliar a frequência respiratória, força e tônus muscular, atrofia do diafragma, expansão torácica, padrão respiratório, tosse e capacidade vital. Além disso, a inspeção da pele ocorre visualmente e com a palpação.

Níveis funcionais

A lesão da medula espinhal exige metas funcionais específicas, conforme o nível da lesão, para o planejamento da reabilitação. Então:

Quarto Nível Cervical

Os músculos-chave são o diafragma e o trapézio, portanto apresentando os movimentos disponíveis de elevação escapular e respiratórios.

Quinto Nível Cervical

A musculatura-chave são o braquial, bíceps, braquiorradial, deltoide, infra-espinhoso, rombóide maior e rombóide menor e supinador, com os movimentos de flexão e supinação de cotovelo, rotação externa de ombro, abdução de ombro até 90 graus e flexão de ombro com limitação.

Sexto Nível Cervical

Com os músculos-chave extensor radial do carpo, infra-espinhoso, longo dorsal, peitoral maior (porção clavicular), pronador redondo, serrátil anterior e redondo menor, apresentando os movimentos de flexão, extensão, rotação interna e adução do ombro, abdução e rotação escapular, pronação da radio-ulnar e extensão de punho.

Sétimo Nível Cervical

Apresentando a musculatura-chave extensor longo do polegar, extensores dos dedos extrínsecos, flexor radial do carpo e tríceps braquial, com os movimentos de extensão do cotovelo, flexão de punho e extensão de dedos.

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento fisioterapêutico vai variar de acordo com o nível de lesão e as condições do paciente. Portanto, a metas devem ser estabelecidas individualmente, conforme os achados na avaliação.

Na fase aguda se procura incentivar a prevenção de complicações secundárias, a preservação das amplitudes de movimento, os cuidados respiratórios e a facilitação dos movimentos na musculatura ativa.

Os cuidados respiratórios têm como meta a prevenção do enrijecimento torácico, melhora da ventilação e da eficácia da tosse, e evitar padrões respiratórios ineficientes. Esses benefícios podem ser alcançados através de exercícios respiratórios profundos, respiração glossofaríngea, manobras de transferência de ar, exercícios de fortalecimento, tosse assistida, sustentação abdominal e alongamentos.

Enquanto o paciente estiver imobilizado no leito devem ser realizados exercícios para amplitude de movimento e melhora de posicionamento. Lembrando que nestes indivíduos não é exigida a amplitude de movimento integral em todas as articulações, pois em alguns casos o desenvolvimento de contratura em determinados músculos favorecerá o funcionamento geral, portanto, utiliza-se o alongamento seletivo subalongando alguns músculos e alongando integralmente outros.

Para melhor posicionamento utilizam-se splints para o punho, mãos e dedos e botas ou aparelhos para o tornozelo. Ao realizar exercícios de fortalecimento seletivo na fase aguda deve-se tomar cuidado com alguns músculos para evitar tensões no local da fratura, pode-se utilizar para o fortalecimento padrões bilaterais de facilitação neuromuscular proprioceptiva, exercícios resistidos progressivos, treinamento por biofeedback, procurando enfatizar o envolvimento precoce nas atividades funcionais.

Assim que puder é extremamente efetiva a aclimatação gradual às posturas verticais iniciando pela elevação da cabeça progredindo para cadeira de rodas reclinável e prancha ortostática.

Saindo da fase aguda, além dos cuidados já realizados, o paciente pode fazer exercícios resistidos para toda a musculatura que permanece inervada, além de técnicas de controle motor, reeducação muscular dirigida aos músculos apropriados, aquisição de controle postural e equilíbrio.

Assim que evolui o paciente passa para exercícios com o objetivo de adquirir estabilidade para determinadas posturas, avançando da mobilidade controlada até a habilidade funcional, progredindo para transferências de peso e movimentos na mesma posição enfatizando gradualmente a melhora da sincronização e velocidade. A medida que domina os diversos componentes de atividades mais complexas e difíceis, deve ser solicitado a desempenhar tarefas no ambiente em que está vivendo.

Uma grande parte dos pacientes com lesão medular utilizará cadeira de rodas como meio de mobilidade, sendo a prescrição feita conforme o nível e extensão da lesão. Portanto deve ser ensinado sobre o manejo, iniciando em superfícies niveladas e progredindo para superfícies exteriores e irregulares.

Além dos exercícios de fortalecimento e manejo, são importantes as técnicas de transferência e a orientação sobre o alívio da pressão a partir da posição sentada se tornando rotina 10 a 15 segundos de alívio para cada 10 a 15 minutos de posição sentada.

Após o domínio na cama, colchonete e cadeira de rodas as metas de treinamento para a deambulação são o ensino de uma deambulação funcional e o aumento à tolerância fisiológica na postura em pé. Mas, para realização das metas o indivíduo necessita ter força muscular adequada, alinhamento postural, necessária amplitude de movimento e resistência cardiovascular suficiente.

Para os treinos de deambulação são utilizadas prescrições ortóticas dependendo do nível de lesão. Também é realizada a utilização da estimulação elétrica através do FES para promover a postura em pé e deambulatória. Essa técnica pode ser utilizada inclusive para melhorar a resistência física na bicicleta ergométrica, mas em alguns casos, nota-se uma desvantagem na técnica que seria a fadiga muscular secundária à estimulação contínua.

Num planejamento a longo prazo o mais importante é a orientação ao paciente quanto ao ato de lidar com a incapacidade por toda a vida, centrando-o na reintegração social e na manutenção da funcionalidade e bom estado de saúde trabalhados durante a reabilitação.

O papel do fisioterapeuta

O fisioterapeuta tem importante papel na assistência ao paciente com lesão medular na fase aguda visando facilitar uma transição rápida e eficiente para o processo de reabilitação, atuando na prevenção de deformidades, na melhora da função muscular e respiratória, e na aquisição de postura em pé.

Além disso, após a recuperação dos problemas agudos, atuando através de planos de reabilitação baseados no prognóstico de futuras habilidades funcionais, mas sempre com base em metas realistas, procurando evitar complicações, promover independência funcional em tarefas e cuidados do dia a dia, controlar a bexiga e o intestino, transferir, sentar e sair da cadeira de rodas e forma de utilizá-la, retornar às atividades laborais, e se possível, promover o retorno da marcha com uso de dispositivos ortóticos.

Cuidados e restrições

Independentemente do nível da lesão são necessárias adaptações ambientais (como remoção de portas estreitas, mudança na disposição dos móveis, adaptação na altura de elementos, fixação de barras de apoio, entre outros) para remover ou minimizar as barreiras favorecendo a segurança do indivíduo e o bom desempenho no seu contexto social.

A participação dos familiares e cuidadores são fundamentais para o sucesso do tratamento, portanto, devem ser informados e treinados nas técnicas de facilitação das atividades de vida diária (como mudanças de postura, higienização, transferências, utilização de pontos chaves de controle, entre outros).

O paciente também deve ser estimulado na participação das atividades de vida diária, sendo auxiliado em todas as etapas que apresentar dificuldade para ter experiências bem sucedidas e reforçadoras.

A ocorrência de dor neuropática após a lesão medular é muito frequente, o que pode ser um fator incapacitante às vezes mais importante que a própria perda motora tendo implicações funcionais, psicológicas e socioeconômicas.

É uma dor que se caracteriza pela sensação desconfortável geralmente imprecisa em queimação, choque ou formigamento numa região com perda ou diminuição da sensibilidade. Portanto deve ser diagnosticada e tratada o mais precocemente possível para diminuir a chance de cronificação.

A equipe deve estar atenta à presença de ossificação heterotópica afinal a detecção antes do amadurecimento e calcificação são essenciais para evitar a sua progressão. Comumente os achados, neste caso, são a redução da amplitude de movimento articular associada ou não à crepitação ao movimento ativo ou passivo, edema periarticular, eritema, aumento de temperatura local e dor (quando há sensibilidade preservada).

Alguns cuidados preventivos podem ser realizados como a cuidadosa mobilização articular nos extremos do arco de movimento, em especial no quadril e procurar orientar a não realização de punções venosas abaixo do nível de lesão.

Em decorrência da lesão medular pode haver o risco de osteoporose, resultando numa fragilidade óssea e consequente predisposição a fraturas. Portanto, deve-se orientar o paciente, familiares e cuidadores quanto aos riscos de fraturas, orientar quanto às técnicas corretas de transferências e atividades de vida diária e, no caso de suspeita de lesão óssea, com sintomas como dor quando há sensibilidade preservada, hiperemia, e encurtamento de membros procurar o serviço de pronto atendimento.

Deve-se incentivar a realização de movimentação passiva dos membros inferiores e o uso de meias elásticas de compressão para a prevenção da trombose venosa profunda, pois a paralisia associada com a vasoplegia faz com que o aumente o risco de desenvolver fenômenos tromboembólicos venosos.

Para a prevenção da hipotensão postural recomenda-se um treinamento progressivo de elevação de decúbito, ingesta hídrica adequada, uso de meias compressivas e faixas elásticas abdominais.

Os cuidados com a pele devem ser incentivados desde a fase aguda porque a perda de mobilidade junto à perda de sensibilidade pode fazer com que áreas sob proeminências ósseas fiquem mais suscetíveis a isquemia da pele. Esse evento pode facilitar o desenvolvimento de úlceras por pressão, assim para evitar essa complicação é necessário o alívio da pressão nas áreas de maior descarga de peso em média a cada 2 horas, sendo realizado em qualquer posição, através da realização de push up e mobilizações ativas ou passivas.

Nos casos de paraplegia, na fase aguda, deve-se evitar flexionar o quadril com joelho estendido para evitar tensão sobre a coluna torácica inferior e lombar.

Conclusão

No tratamento do paciente com lesão medular é de fundamental importância um programa de educação continuada, envolvendo a equipe multidisciplinar, o paciente, familiares e cuidadores, para garantir a atualização do conhecimento, das necessidades e expectativas individuais de cada paciente e da sua família, em cada fase pela qual está passando.

Afinal, é reconhecida que a lesão medular é uma das condições mais difíceis para o ser humano, devido às sequelas, que produzem alterações fisiológicas, emocionais, sociais e econômicas na vida dos indivíduos, as quais persistem para sempre, afetando não somente o paciente, mas todos que fazem parte de seu convívio social. 

 

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