Já se ouvia falar da bronquite crônica desde o ano de 1676. Porém, somente em 1951 foi manifestado um interesse maior no assunto, onde foi realizado um simpósio com o tema na Inglaterra e Irlanda. A partir desse momento houveram muitas discussões para entrarem num consenso sobre o que era a doença e seus sintomas.
No Simpósio Ciba, em 1959, a Bronquite Crônica foi definida da seguinte forma: presença de tosse com catarro na maioria dos dias de três meses ocorrendo durante dois anos consecutivos, lembrando que há algumas doenças também que são capazes de gerar a tosse. O que vem sendo discutido na atualidade é o tempo de duração dos sintomas. Eis a questão: Podemos dizer que alguém com tosse e catarro a 20 meses não seria portador da bronquite crônica, mesmo ainda não ter completado os 24 meses?
O que é Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica?
O termo enfisema pulmonar apareceu na literatura no final do século 18 com as primeiras descrições feitas por Baillie. No ano de 1826, Laennec reconheceu a associação entre Bronquite Crônica e Obstrução. No início foi definido como aumentos dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição das paredes. Há muitas críticas na definição do enfisema, por exemplo, há um aumento dos alvéolos de um ou de vários? Qual o limite de normalidade? Como se mede o aumento e a destruição das paredes como seria?
A terminologia da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica surgiu na dificuldade em distinguir ambas as doenças, onde na maioria das vezes estão associadas.
É uma obstrução do fluxo aéreo, ocorrendo a hiperinsuflação pulmonar e sobrecarga dos músculos respiratórios é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. Pode-se atribuir a maioria das causas ao tabagismo e o seu abandono seria suficiente para diminuir o número de casos.
O processo inflamatório crônico da DPOC pode produzir modificações nos brônquios e causar destruição do parênquima, ou seja, o tecido dos pulmões, com consequente aumento da complacência pulmonar. A presença dessas alterações é variável em cada indivíduo.
A população americana tem cerca de 16 milhões de portadores de DPOC. O número pode ser maior, considerando que ainda existem aqueles que permanecem sem diagnóstico – aproximadamente 30 milhões. No Brasil, estima-se que 12% da população na casa dos 40 anos possa ter DPOC.
A DPOC é a 4ª principal causa de morte no mundo e estima-se que será a 3ª causa de morte em 2020. Embora a DPOC comprometa a parte respiratória, também compromete outros dois sistemas o Cardiovascular e Muscular, onde se explica a fadiga muscular, o emagrecimento acentuado o gasto excessivo de energia.
Sintomas e sinais clínicos
Os Sintomas mais comuns são:
- Dispnéia, ou seja, dificuldade respiratória que piora de acordo com os esforços, pode vir acompanhada de tosse, expectoração e sibilância.
- Falta de condicionamento físico ou obesidade.
- A tosse e expectoração são mais comum nos fumantes que podem até ser consideradas normais.
- A evolução da doença e de forma silenciosa e gradativa que faz com que o indivíduo se adapte a esse novo estilo de vida, provocando um descondicionamento físico ocasionado pela doença, onde o paciente fica limitado tem sua musculatura respiratória comprometida.
- Numa fase mais avançada da doença lhe causa fadiga muscular, cansaço físico extremo e exaustão.
A associação do tabagismo com o envelhecimento populacional deverá culminar com aumento significativo dos casos de DPOC nos próximos anos. Segundo o estudo Epidemiologia da DPOC no presente-aspectos nacionais e internacionais; é surpreendente a escassez de estudos epidemiológicos de prevalência de DPOC no meio. O primeiro estudo de base populacional encontrado na literatura brasileira mostra uma prevalência de bronquite crônica em adultos acima de 40 anos em Pelotas, Rio Grande do Sul.
No Brasil, ocorre um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos 20 anos em ambos os sexos. A mortalidade passou de 7,88 em 100 mil habitantes na década de 1980 para 19,04 em 100 mil habitantes na década de 1990 com um crescimento de 340%.
O grande número de pacientes sem diagnóstico prévio encontrados nesse estudo deve ser visto com preocupação. É necessário que seja implantado na saúde pública estratégias utilizando-se dos critérios diagnósticos estabelecidos pelos organismos nacionais e internacionais.
Pilates na reabilitação de pacientes com DPOC
Dentre as técnicas da Fisioterapia focando na parte Respiratória há um recurso muito benéfico, o Pilates. Confira os benefícios:
- Melhora o padrão respiratório, buscando fortalecimento da musculatura inspiratória e expiratória;
- Aumento da mobilidade torácica apical;
- Alongamento da musculatura acessória muitas vezes sobrecarregada nesses pacientes;
- Redução do aprisionamento de ar, com expirações tranquilas e rítmicas associado a movimentos de alongamento;
- Fortalecimento de Membros superiores, Inferiores, Tronco, Coluna e Pescoço.
Segundo estudo da UNIFESO, o Método Pilates melhora a função pulmonar e a mobilidade torácica de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Os pacientes foram submetidos a um protocolo de tratamento que contou com alguns exercícios do Método Pilates: Alongamento dos músculos Intercostais Internos e Externos, Grande Dorsal e Peitoral Maior no aparelho Caddilac; alongamento do peitoral maior na Ladder Barrel, alongamento da cadeia lateral no aparelho Reformer; fortalecimento dos músculos abdominais no aparelho Caddilac. Foram realizados no mínimo 7 e no máximo de 10 repetições de cada um dos exercícios, e respeitando a capacidade física de cada indivíduo.
O protocolo foi aplicado uma vez por semana e num total de 10 sessões. Após o tratamento foi observada melhora de Pressão Arterial Sistólica e Diastólica, Frequência Cardíaca, Respiratória, Saturação Periférica de Oxigênio.
Observou-se também melhora dos parâmetros avaliados anteriormente; aumento da pressão inspiratória máxima, da pressão expiratória máxima e do pico de fluxo expiratório.
A mobilidade do tórax também sofreu alterações foi avaliada por meio de cirtrometria torácica na linha axilar e ao nível do apêndice xifoide, obtendo-se aumento do Índice de Amplitude Axilar apenas.
Esse aumento de força alcançado ocorreu em virtude da centralização das forças realizadas através da contração isométrica dos músculos abdominais superficiais, causando retroversão pélvica. Isso faz com que o diafragma o principal músculo da inspiração fique em posição de alongamento, aumentando assim as pontes cruzadas entre os filamentos de Actina e Miosina, ocasionando o fortalecimento muscular.
Actina, Miosina e Sarcômero
A fibra muscular é constituída de miofibrilas, que são filamentos de Actina e Miosina que se dispõem simetricamente e paralelamente. São organizados por Sarcômeros alinhados que se repetem e se organizam formando faixas claras e escuras.
Os sarcômeros são unidades funcionais contráteis da fibra muscular, constituídos de proteínas específicas que se agrupam e formam os filamentos proteicos Actina (filamento fino) e Miosina (filamento espesso, grosso), distribuídos de forma simétrica. Resumidamente é assim que ocorre a contração muscular.
Além do Diafragma, outros músculos que auxiliam na inspiração (Escalenos, intercostais, peitoral maior e menor, Serrátil Anterior e Esternocleidomastóideo) estão envolvidos no Pilates sendo fortalecidos ocorrendo aumento da força muscular desses músculos inspiratórios.
Um dos princípios do método Pilates é a Respiração, onde envolve uma expiração máxima durante os exercícios, essa expiração e realizada pelos músculos abdominais superficiais, o RA (Reto Abdominal) o principal deles, motivando o aumento da força muscular expiratória.
Ademais os exercícios diretos que envolvem fortalecimento direto da musculatura abdominal superficial colaboraram para o aumento da Pemax.
Há um aumento também no tônus destes músculos abdominais dando estabilidade proprioceptiva, equilíbrio à parede abdominal durante a incursão do diafragma na inspiração, de forma que seu centro tendíneo se apoie nas vísceras abdominais e gerar uma maior amplitude de movimento.
Tudo isso é muito benéfico para os pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, que apresentam retificação ocasionada pela Hiperinsuflação Pulmonar.
Um outro grande benefício do Pilates é o recrutamento dessas fibras musculares, falando agora da musculatura profunda que conforme a execução de determinado exercício promove essa ativação, nosso famoso Power House, responsáveis pela centralização e controle do corpo.
Apesar do método Pilates não ser específico para ativar resistência e força muscular respiratória em pacientes com DPOC, ainda assim os pacientes fizeram o trabalho respiratório intenso e ativação constante destes músculos abdominais conforme os estudos citados acima, o que aumentou de forma significativa a força dessa musculatura respiratória.
Na DPOC, a obstrução bloqueia o tórax na inspiração e as hemicúpulas diafragmáticas ficam rebaixadas resultando numa pressão abdominal menor e em consequência de tudo isso uma expansão menor da caixa torácica inferior e redução da mobilidade costal e encurtamento dos músculos respiratórios.
Exercícios para a reabilitação de DPOC
Separamos alguns exercícios focados na mobilização da coluna torácica, alongamento da coluna cervical, relaxamento de toda a musculatura acessória, mobilização da lombar e pelve. Lembrando que os pacientes portadores de DPOC, sofrem uma dificuldade na inspiração devendo o terapeuta dar comandos de voz que tornem mais simples a execução da inspiração num tempo não tão longo e expiração mais lenta tranquila focando na desinsuflação pulmonar.
Short spine com 2 bolas
Sentado sobre a bola com os quadris pouco abduzidos (abertos) estenda os Membros Superiores a frente com a palma das mãos apoiadas sobre uma segunda bola, concentre-se inspire e expire de forma tranquila soltando o ar o mais devagar possível para exalar todo o ar aprisionado dentro dos pulmões, flexione a cervical, torácica , lombar e o quadril nessa ordem.
Permita que a bola role a frente aumentando a flexão dos ombros, inspire mantendo na posição de alongamento e expire estendendo a coluna até a posição inicial. No início comece pelo quadril, lombar, torácica e cervical de forma progressiva mobilizando toda a coluna.
Teaser unilateral adaptado
Deitado em Decúbito Dorsal (de barriga para cima) quadril e joelhos flexionados e pés apoiados no chão, mantenha os ombros a frente da linha do corpo flexionados a 90° segurando a bola. Inspire concentrando-se expire flexionando a cervical, torácica e lombar e logo estendendo- as ate a posição neutra e flexionando o quadril ao mesmo tempo, posteriormente estenda o joelho o levando de encontro com a bola, posteriormente retorne a posição inicial e alterne com o outro joelho.
Respiração direcionada no Mermaid
Aos pacientes que além de ser portador de DPOC, que sofrem com Escoliose aqui vai um exercício voltado para aumentar a expansão torácica e mobilidade articular da mesma.
Sentado, com as pernas flexionadas e o quadril em rotação externa e coluna neutra incline o tronco para o lado convexo da curvatura da escoliose, apoie o membro superior do lado em que a curvatura se encontra flexionada na nuca e a outra nas ultimas costelas do côncavo, realize a inspiração e em seguida a expiração de forma lenta e tranquila e progressivamente.
Mermaid no Caddilac
Alongar a cadeia lateral do tronco. Sentado lateralmente, segure a barra torre mantendo os ombros e cotovelos a 90°, mantendo as pernas cruzadas, movimente a barra torre para baixo ao mesmo tempo em que flexiona o tronco lateralmente, levando o membro superior contralateral acima da cabeça e retorne a posição inicial.
Fortalecimento do peitoral
Ajoelhado no Caddilac de costas para a barra móvel segure as alças, os ombros em abdução a 90° e cotovelos flexionados e a punhos pronados, inclinando o tronco a frente estendendo os joelhos, inspire iniciando o movimento de extensão dos cotovelos, flexão horizontal dos ombros e agora supinação dos punhos até a posição neutra, mantendo as mãos ate da altura dos ombros e depois volte a posição inicial.
É importante que as escápulas estejam conectadas para manterem o alinhamento, o corpo inclinado para a frente e o Power House deve estar ativado para estabilizar a coluna. Este exercício fortalece as duas cinturas: escapular e pélvica, flexores de ombro e extensores de cotovelo e os músculos rotadores superiores da escápula.
Rolling back down and up
O objetivo desse exercício e mobilizar a coluna cervical, torácica e lombar com foco em flexão e treinar o controle do abdômen. Sentado com os joelhos estendidos e o pés apoiados nas hastes laterais segure a barra de madeira, faça flexão do tronco inspire e expire lentamente deitando e retorne novamente a posição inicial.
Sit up
Tem por objetivo fortalecer o reto abdominal, oblíquo interno e externo, e decúbito dorsal sobre a Barrel, deixe os cotovelos estendidos atrás da cabeça, os pés ficarão apoiados no espaldar e os joelhos flexionados a 80°. Enrole a coluna até retirar as escápulas do Barrel, com o passar do tempo aumente a ADM( Amplitude de Movimento), retorne a posição inicial tomando cuidado com a cervical.
The cat
Objetivo deste exercício é alongar os músculos paravertebrais e mobilizar toda a coluna.
De joelhos no meio do assento, posicione a Coluna em “C” e apoie as mãos sobre o step. Mobilize apenas a coluna, flexione o tronco empurrando o step para baixo, retornando a posição inicial.
Conclusão
Os pacientes portadores de DPOC tem um comprometimento importante da musculatura da arvore brônquica, na maioria das vezes causados pelo tabagismo e em alguns casos pelas doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho. Mas a grande maioria e ocasionada pelo cigarro, sendo que o abandono do cigarro colaboraria na diminuição de casos existentes, visto que a doença devido a sua fisiopatologia ceifa a vida de muitos pacientes todos os dias, virando estatísticas crescentes a cada ano.
Dentre os seus sintomas estão o aprisionamento aéreo, onde o paciente tem alterações posturais, respiratórias e cardiovasculares, a doença é progressiva e seu tratamento se resume a uso de broncodilatadores em alguns casos avançados o uso de O2 (oxigênio)Ventilação Não Invasiva(VNI) Pressão Contínua nas Vias Aéreas o famoso CPAP, e até mesmo a VM Ventilação Mecânica Invasiva com diferentes modalidades de acordo com a adaptação de cada paciente de forma individualizada, são extremamente necessários.
Contudo muitos desses pacientes devido ao descondicionamento físico característico da doença tem uma intolerância aos exercícios devido a dispneia intensa. Por experiência própria em meus atendimentos hospitalares, já que desde a formação atuo no campo da fisioterapia respiratória tratei muitos pacientes no ambiente intrahospitalar portadores de DPOC, se não a maioria; uns mais bronquíticos outros mais enfisematosos, alguns mistos.
Enfim, devido ao tratamento tardio a expectativa de vida era muito curta pós alta hospitalar e a dificuldade do abandono do cigarro, pouquíssimos tiveram uma sobrevida e digo com pesar que a grande maioria foi a óbito. Muitos deles evoluíram para uma fase terminal, CA (Cânceres) de todos os tipos Infecções: Pneumonias, Sepses e tantas outras, e claro as Insuficiências Respiratórias Crônicas e Agudizadas e também as Insuficiências Cardíacas enfim são muitas patologias.
E porque não prevenirmos uma fase avançada da doença com o Método Pilates, infelizmente a poucos estudos sobre o método nos pacientes portadores de DPOC, mas estamos no caminho certo já que tal prática era incomum no passado, imagina Pilates para pacientes com DPOC? Sim, porque Não?
Já que a mesma incentiva o paciente a abandonar posturas antálgicas, diminui a dispneia, melhora os níveis de SpO2 (Saturação Periférica de Oxigênio. Porém, os poucos que existem são satisfatórios relacionados a melhora de trofismo tanto nos músculos inspiratórios e expiratórios, melhora na expansão torácica, e claro, a qualidade de vida dos pacientes.
Pela experiência que vivi nos dois hospitais que trabalhei desde o ambulatório, enfermaria e na Sala de Emergência atuando com pacientes de todas as fases da doença, inicial, intermediária e avançada, recomendo e insisto no atendimento de forma preventiva e curativa. Procure um fisioterapeuta capacitado para fazer uma boa avaliação e iniciar já a prática do Pilates.
Adorei. Praticarei Pilates. Acho que ainda posso viver um pouco mais.obrigada.