As fraturas de tornozelo estão entre as mais comuns nos membros inferiores. É geralmente causada por um trauma de baixa velocidade, como lesões por torção, quedas, acidentes automobilísticos e lesões relacionadas a atividades esportivas.

A incidência deste tipo de fratura é estimada em 100 fraturas para cada 100.000 pessoas por ano. Este número que vem aumentado constantemente, tanto em jovens ativos como em idosos no decorrer das últimas décadas.

O tratamento ortopédico pode ser conservador ou envolver fixação cirúrgica, redução e imobilização, dependendo da gravidade da fratura apresentada. Lembrando que, em todos os casos, o fisioterapeuta vai atuar no processo de recuperação da funcionalidade e diminuição dos sintomas do processo inflamatório para o retorno precoce às atividades de vida diária.

O fisioterapeuta iniciará o tratamento já no período de imobilização, utilizando diversas técnicas com o propósito de reabilitar o paciente. De tal modo que o paciente possa retornar com segurança às suas atividades, inclusive de lazer e trabalho, melhorando cada vez mais a sua qualidade de vida.

Fratura no tornozelo

As fraturas do tornozelo podem ser causadas por diversos mecanismos de ação, sendo que a forças que podem contribuir para que ocorra a lesão são a rotação externa, a compressão vertical, a abdução e a adução. Mas a causa mais comum desse tipo de fratura é o passo em falso associado com uma torção. Também existem outras possibilidades como em esportes de contato, acidentes automobilísticos, quedas, pancadas fortes entre outras situações.

Neste tipo de fratura observa-se, geralmente, que o tornozelo poderá ter os ossos quebrados no maléolo medial da tíbia, na margem posterior da tíbia (maléolo posterior) e no maléolo lateral com a extremidade inferior da fíbula.

Muitas vezes, junto com a fratura ocorre a laceração dos ligamentos medial, colateral lateral e tibiofibular inferior, podendo apresentar cinco graus de gravidade da lesão:

• lesão ligamentar de forma isolada;
• lesão do ligamento com fratura de um maléolo;
• lesão do ligamento com fratura de dois maléolos;
• lesão de ligamento com fratura de três maléolos;
• lesão ligamentar mais a diástase da articulação tibiofibular inferior mais a fratura.

Como identificar uma fratura?

O tornozelo fraturado é identificado através da percepção da impotência funcional. Também pode ser identificado através dos seguintes eventos:

• Presença de edema;
• Equimose no local;
• Dor aguda após o trauma;
• As condições das partes moles;
• Deformidade e mobilidade anormal com dor;
• Histórico sobre o mecanismo de lesão e energia envolvida;
• Pode-se ouvir um estalo na hora da lesão;
• Perda da função com dor ao movimentar o tornozelo;
• Imagens radiográficas em vários ângulos para identificar com precisão o local da fratura.

Como imobilizar uma fratura de tornozelo?  

Nas fraturas tratadas de forma conservadora, após a redução, geralmente, a imobilização é feita com uma tala gessada em U (lateral –plantar – medial), modelada na posição da redução e fixada com ataduras elásticas. Se houver um redeslocamento da fratura, repete-se a redução e imobiliza com uma bota gessada modelada de forma adequada.

Já no tratamento cirúrgico ocorre a necessidade do uso de imobilização gessada por algumas semanas. É importante evitar carga na osteossíntese, pois os fragmentos podem sofrer reabsorção óssea levando ao afrouxamento da síntese.

Tratamento dos traumas em tornozelo

O tratamento da fratura do tornozelo poderá ser cirúrgico ou conservador, com o objetivo de manutenção do pé reduzido e inversão do movimento que causou a lesão. Procurando manter o pé bem alinhado, já que em certas ocasiões uma boa posição somente é atingida através de manipulação.

Já no tratamento cirúrgico a fixação interna vai promover a reconstrução óssea e a reparação ligamentar. Tendo como objetivos principais criar uma articulação que fique estável e reconstituir a cartilagem articular. Nota-se que alcançando os objetivos o movimento precoce poderá ser iniciado e não necessitará imobilização, caso contrário, será engessado.

Ao realizar o tratamento conservador o paciente é monitorado frequentemente através de exames radiológicos para ter certeza da estabilidade. É importante que o paciente seja mantido com o aparelho gessado pelo menos por oito semanas. No caso de apresentar estabilidade a sustentação com peso é permitida em pelo menos quatro semanas.

Tipos de fratura no pé (metatarso)

Fratura do quinto metatarso

Esse tipo de fratura ocorre no processo estilóide do quinto metatarso pela avulsão resultante de traumas com torção no antepé.

O indivíduo após a lesão apresenta dor à palpação e dor espontânea bem localizada.

Para tratar é utilizado um aparelho gessado para alívio da dor ou apenas uma bandagem firme de crepe.

Fratura por estresse

É um tipo de fratura ocasionado por tensão excessiva de forma repetitiva. O tipo de fratura por estresse mais comum é a do segundo metatarsiano. Geralmente ocorre em adultos jovens que caminham em longas distâncias causando grande impacto nesta região.

Observam-se os seguintes sinais e sintomas na fratura por estresse dos metatarsos:

• Dor localizada;
• Tumefação sobre o metatarso;
• Notam-se que os sinais e sintomas aumentam com a atividade e diminuem com o repouso.

No tratamento da fratura dos metatarsos é indicado repouso evitando a sustentação do peso ou atividades agravantes. Mas se o paciente insistir com a deambulação pode ser apropriada a utilização de uma bota gessada. Assim haverá uma diminuição do impacto sobre a região e evitar consequentemente gerar um aumento da lesão.

Qual tipo de CID?

A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) para fratura de membro inferior, incluindo tornozelo, é identificada como CID 10 – S82. Esta classificação possibilita a padronização na nomenclatura das patologias. Dessa forma, permitindo a melhora na comunicação entre os profissionais de saúde, inclusive em outros idiomas.

Ligamentos

Ao tratar a fratura de tornozelo é importante que o profissional tenha conhecimento sobre os ligamentos que envolvem essa articulação. Principalmente porque na maior parte das lesões de tornozelo ocorre algum tipo de comprometimento dessas estruturas.

A estabilidade da articulação do tornozelo é resultado da arquitetura óssea, cápsula articular e pelos ligamentos que podem ser lesionados em decorrência da fratura.

Os ligamentos compreendem:

• complexo ligamentar sindesmótico: que mantém a integridade entre a tíbia e a fíbula distalmente, proporcionando resistência às forças de rotação, translação e axial,
• complexo ligamentar medial: constituído pelo ligamento deltóide que divide-se em profundo (se insere na superfície não articular do tálus, ampliando a função do maléolo medial) e superficial (com feixes em direção ao navicular, sustentáculo do tálus e tubérculo medial do tálus),
• complexo ligamentar lateral: composto pelo ligamento talofibular anterior (que impede a subluxação anterior do tálus durante a flexão plantar), ligamento calcâneofibular(que estabiliza a articulação subtalar e limita a inversão), e o ligamento talofibular posterior(que impede a subluxação posterior e rotatória do tálus).

Sequelas da fratura

Algumas complicações podem ocorrer em decorrência da fratura pois o tornozelo assume todo o peso corporal por ser a base. Assim, por mais discreta que seja a alteração na articulação poderá resultar em problemas de degeneração como:

• Necrose avascular, pela escassa vascularização do osso;
• Transtornos de estática, ocorrendo, pois, o tornozelo é uma articulação de carga. Portanto é difícil a compensação dos desvios e incongruências decorrentes de uma consolidação com alterações no alinhamento;
• Instabilidade residual, devido a existência de lesões ligamentares acompanhantes de fraturas do tornozelo;
• Osteartrose secundária;
• Falta de consolidação;
• Rigidez e perda de flexibilidade no tornozelo;
• Atrofia de Sudeck, que é uma anomalia do nervo gerando dor contínua, sensação de queimação e gradual perda de força.

Tipos de tratamento fisioterapêutico na fratura do tornozelo

O tratamento fisioterapêutico na fratura de tornozelo irá se desenvolver conforme o tipo de tratamento realizado. O tratamento poderá ser conservador ou cirúrgico, o que dependerá das condições de saúde do paciente.

No tratamento fisioterapêutico é incluído inicialmente condutas para redução da dor, edema, processo inflamatório e prevenção de lesões futuras. Em seguida condutas com o objetivo de aumento de força muscular, ganho de amplitude de movimento, aumento de mobilidade. E no final do tratamento é trabalhado a carga corporal, propriocepção, treino de marcha e treinamento neuromuscular do tornozelo.

Observa-se em associação com a terapia funcional, outras modalidades terapêuticas com a finalidade de acelerar a recuperação do paciente. Alguns recursos utilizados, como o banho de contraste, ondas curtas, ultrassom. Além de algumas terapias concorrentes como estimulação eletrogalvânica, dinâmicas, e terapia com corrente de interferência. Sempre lembrando que para a escolha do recurso a ser utilizado no que se refere a eletroterapia é importante observar o tipo de cirurgia realizada e se houve uso de síntese para fixação da fratura.

Melhores técnicas para recuperação da mobilidade

Um dos grandes problemas após a retirada do aparelho gessado é a falta de mobilidade da articulação. Observa-se que o tempo necessário de imobilização para consolidar a fratura acarreta atrofia muscular, déficits proprioceptivos e restrições capsulares. Na realização de exercícios para ganho de mobilidade deve-se ter conhecimento sobre a mecânica da lesão ou fixação cirúrgica para evitar um estresse excessivo sobre a lesão inicial.

As técnicas de terapia manual facilitam o processo após a lesão, pois o remodelamento e a regeneração normais do tecido dependem de estimulação mecânica.

A mobilização através das trações alonga e normaliza os tecidos encurtados promovendo os seguintes resultados:

• Aumento da amplitude de movimento articular;
• Redução das tensões anormais;
• Redução do quadro de dor e edema;
• Auxilia no processo de reparo;
• Facilita a dinâmica e fluxo dos fluidos no tecido;
• Estimula a remoção de subprodutos do processo de inflamação.

Seguem algumas técnicas para restauração do movimento articular:

• Tração da articulação talocrural para aumento de mobilidade do tornozelo;
• Com paciente em decúbito ventral, deslizamento anterior do talo para aumento da amplitude de movimento em flexão plantar;
• Com o paciente em decúbito lateral, deslizamento medial do calcâneo para aumento de eversão;
• Com o paciente em decúbito dorsal, deslizamento posterior do talo para aumento de amplitude de movimento em dorsiflexão;
• Com o paciente em decúbito ventral, tracionar a articulação subtalar para aumento da mobilidade da articulação subtalar;
• Com paciente em decúbito ventral, deslizar lateralmente o calcâneo para aumento a inversão;
• Aumento da mobilidade a liberação miofascial da panturrilha e da fáscia plantar;
• Os alongamentos de sóleo e gastrocnêmios;
• Exercícios de mobilidade de tornozelo como ativos assistidos e ativos de dorsiflexão, plantiflexão, inversão e eversão, sempre respeitando as condições do paciente.

Recuperação da articulação e tempo de recuperação

A resolução da fratura levará em consideração vários fatores como condições gerais do paciente, atividade e idade do indivíduo, locais dos tegumentos, cuidados do paciente, entre outros.

No paciente submetido ao tratamento conservador os desvios são menores. O tratamento inicial ocorre sob anestesia seguida de goteira gessada e elevação do membro. O tratamento definitivo ocorre após a resolução do edema, em torno de sete dias, e imobilização com bota gessada com salto para a marcha o que levaria a uma recuperação mais rápida. Neste tipo de lesão é feito acompanhamento radiográfico, a pelo menos, cada duas semanas, observando-se que entre quatro e seis semanas, geralmente, a fratura já está resolvida e o gesso pode ser removido.

Já nas fraturas instáveis tratadas cirurgicamente, geralmente, é feita a redução anatômica da superfície articular seguida de osteossíntese, tendo como objetivo o alcance de uma síntese estável para permitir a reabilitação funcional imediata. No período de recuperação pós-operatória, dependendo da extensão da lesão e do tipo de cirurgia realizada, o paciente é imobilizado com órtese removível até a consolidação da fratura, que pode ocorrer em torno de doze semanas, sendo que, nas primeiras seis semanas é mantido sem carga e após permitida carga parcial.

Bota x Gesso

A escolha entre o uso da bota ortopédica imobilizadora ou bota gessada se dá devido à gravidade da fratura. A bota ortopédica imobilizadora geralmente é utilizada nos casos de fraturas de tornozelo que sejam estáveis, com ausência de deformidades. O uso desse tipo de bota proporciona um maior conforto se comparado com o gesso, pois pode ser retirada para higiene diária.

A bota gessada é usada nos casos em que é necessária a total imobilização direta e sem interrupções. Desse modo há uma melhor estabilização do local da fratura, principalmente no início do tratamento. Podendo, depois de estabilizada fazer a troca de bota gessada para a bota ortopédica imobilizadora.

A atuação do fisioterapeuta no tratamento

O tratamento fisioterapêutico nas fraturas de tornozelo vai promover efeitos muito positivos na funcionalidade do paciente devido à recuperação dos movimentos, mobilização e sustentação de carga no membro afetado.

Afinal, períodos longos de imobilização podem gerar perda óssea e de propriedades ósseas, levando a um fraco crescimento. Além disso, também podem ocorrer ulcerações no tecido cartilaginoso, perda de massa, de volume e de proteoglicanas da cartilagem.

Portanto, nota-se que a fisioterapia vai atuar de forma satisfatória em todas as alterações funcionais originadas pela fratura de tornozelo, através da redução do quadro álgico, aumento de força muscular e amplitude de movimento, melhora na funcionalidade, aumento da qualidade da marcha, retorno às atividades de vida diária, se tornando uma ótima terapêutica para a melhoria das disfunções ocasionadas pela lesão.

Cuidados necessários com o seu aluno pós-cirurgia – restrições de exercícios para seus alunos

Ao tratar o paciente com fratura do tornozelo alguns autores defendem a mobilização ativa do tornozelo o mais precoce possível em função da dor, porém mantendo o pé sem carga de quatro a seis semanas.

Observa-se amplamente citado na literatura, que a eficácia do tratamento reabilitador nas fraturas de tornozelo é superior com alguns movimentos devendo ser iniciados imediatamente, como os movimentos de quadril e joelho na posição deitada, movimentos dos artelhos e contrações isométricas dos músculos que atuam sobre a articulação, mas todos sempre respeitando o limiar doloroso do paciente e o tipo de lesão e tratamento adotado.

Mas como na maioria dessas fraturas é necessária a imobilização a fim de evitar dor, posturas viciosas, deslocamentos e forças deformantes sobre a fratura a mobilização ativa do tornozelo se inicia após a retirada, inclusive o apoio parcial.

Portanto, deve-se tomar cuidado na realização de exercícios ativo e ativos-assistidos do tornozelo e sempre respeitar o tempo necessário para iniciar o treino de marcha com descarga de peso, dependendo do tipo de lesão e tratamento realizado.

Fases de tratamento através de exercícios

Na fase de imobilização absoluta:

Os objetivos serão diminuir o edema e prevenir possíveis sequelas decorrentes da imobilização. Para que isso ocorra o fisioterapeuta poderá orientar a necessidade de elevação do membro inferior, várias vezes ao dia, para favorecer o retorno venoso, sempre realizando mobilizações ativas dos dedos, do joelho e do quadril.

Os exercícios a serem realizados nesta fase são os isométricos de quadríceps e tibial anterior no membro afetado, mas não esquecendo de fortalecer também o membro inferior não afetado pois será o que suportará todo a descarga de peso.

Como a maioria dessas fraturas requerem um período de marcha em descarga é importante fortalecer os membros superiores, como o tríceps, peitoral maior e grande dorsal para a utilização de bengalas.

Na fase de imobilização relativa:

Os objetivos serão a diminuição do edema, o início do apoio e o aumento do arco articular.

No caso do paciente com bota ortopédica, pode-se retirar e aplicar crioterapia para evitar o edema.

Nesta fase serão realizados exercícios isométricos e mobilizações de forma ativa em todas as articulações que não estejam submetidas à imobilização, mas a mobilização da articulação tibiofibulartalar somente poderá ser realizada de forma ativo-assistida. Tomar cuidado na mobilização das articulações mediotársica e subtalar devido à possíveis lesões ligamentares junto à fratura.

Nas queixas de algias poderá ser aplicada eletroterapia nos pacientes com tratamento conservador, e nos casos que foram utilizados osteossíntese a crioterapia.

Esclarecer e orientar na deambulação com carga parcial e ajuda de muletas, para que o paciente realize a marcha de forma adequada.

Na fase pós-imobilização:

Os objetivos serão ganho de arco articular, alívio de edema pós-imobilização e início do fortalecimento.

Nesta fase são aplicadas técnicas destinadas à mobilidade das articulações subtalar, mediotársica e tibiofibulartalar com hidroterapia, mecanoterapia entre outros.

Poderão ser iniciados os exercícios para fortalecer o tríceps, fibulares, tibial anterior e posterior. Também será realizado o início da marcha com carga, mas sempre respeitando fraturas tratadas cirurgicamente e que necessitaram de enxerto para a reparação, inclusive iniciando movimentos de subida e descida de escadas.

Na fase de recuperação funcional:

Os objetivos serão o fortalecimento muscular, o ganho de todo arco articular, a independência da marcha e a melhora da coordenação.

Fora a continuidade dos exercícios anteriores será iniciada a deambulação se apoiando na parte interna e externa do pé, nos calcanhares e na ponta dos dedos.

Com o objetivo de trabalhar a propriocepção utilizam-se cama elástica e exercícios de desequilíbrio, também exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat), deambulação em rampas de subida e descida, treino de marcha rápida e corrida sobre um tapete de marcha.

Na fase de resolução:

Nesta fase poderão ser realizados exercícios de treino de marcha e posterior treino para corrida, de preferência alternando com exercícios executados em superfícies irregulares para ocorrer adaptação do pé em todas as demandas. Também poderão ser orientadas caminhadas em terrenos planos que alternem subidas e descidas para maior exigência.

Conclusão

Cada vez mais compreende-se a grande importância das condutas do fisioterapeuta nos casos de fratura de tornozelo.

O tratamento fisioterapêutico deve ser cuidadoso e preciso, para evitar outro tipo de lesão ou sequelas que possam causar instabilidades crônicas do complexo articular do tornozelo, sempre com o objetivo de ser eficaz na diminuição da dor, empenho no ganho de força muscular, aumento na amplitude de movimento e melhora da funcionalidade para o retorno às atividades de vida diária, proporcionando cada vez uma ótima qualidade de vida.

Para melhor resposta ao tratamento também deve ser ressaltado o comprometimento do paciente com o tratamento, sempre lembrando que vários fatores também influenciam no tempo de recuperação e reabilitação do indivíduo como a idade, obesidade, outras patologias associadas, condição física, condição psicológica, entre outros.