Uma das queixas mais frequentes no consultório de fisioterapia é a famosa “Dor no joelho”, seja de duração aguda ou crônica, e com as mais variadas etiologias.

Em minha prática profissional diária eu poderia colocar as queixas álgicas em articulação do joelho como a principal causa de procura por tratamento fisioterapêutico, seguida pela lombalgia e outras afecções dolorosas da coluna vertebral.

Não apenas essa simplória estatística de meu consultório comprova essa frequência, mas também dados epidemiológicos corroboram a ocorrência de um volume expressivo de pacientes que procuram os serviços de fisioterapia ao redor do mundo com esta mesma queixa.

Kiningham e cols. (2005) relatam em seu estudo que cerca de 1,3 milhão de pessoas são anualmente atendidas com a queixa de dor em joelho nos EUA, estando entre esses números inclusos as causas traumáticas e não traumáticas desse sintoma, com grande prevalência da conhecida Síndrome Patelo-Femoral (SPF) na etiologia.

Vale ressaltar que é comum esses casos acontecerem em adolescentes, mulheres e atletas, principalmente corredores e saltadores. Isso ocorre por conta de uma sobrecarga na articulação com flexão repetida do joelho.

Devido à grande frequência da Síndrome Patelar Femoral na etiologia da dor na articulação do joelho, nesse artigo nos ateremos ao tratamento fisioterapêutico focado no fortalecimento muscular para esta síndrome em particular.

O que é Síndrome Patelofemoral?

A Síndrome Patelar Femoral é uma disfunção que ocorre na articulação entre o fêmur e a rótula, proporcionando dor em ambos os ossos, em especial na parte lateral.

A definição da síndrome não encontra um consenso literário devido à multiplicidade de apresentações sintomáticas da doença, os quais também levam a uma grande variação de intensidade da dor e limitações funcionais, e por fim a inexistência de testes diagnósticos e confirmação por exames de imagem (Roque et al, 2012).

A despeito dessas controvérsias, de maneira geral a Síndrome Patelar Femoral pode ser definida como uma dor difusa de localização retro ou peri-patelar desencadeada pelos movimentos de subir e descer escadas, agachamentos ou períodos prologados na posição ortostática (Keller & Levine, 2007).

Roque et al (2012) apresentam como principais etiologias da Síndrome Patelar Femoral 3 fatores: (i) anomalias ósseas e/ou alterações biomecânicas do membro inferior; (ii) disfunção muscular e de tecidos moles; (ii) traumatismos e sobressolicitação.

Dentre as etiologias enumeradas acima, discorreremos apenas sobre a disfunção muscular, a qual é o ponto de partida para se traçar a estratégia de fortalecimento proposta neste artigo. A discussão dessa etiologia encontra-se mais abaixo neste artigo.

Epidemiologia da SPF

Campos e cols. (2013) afirmam que a SPF perfaz cerca de 25% de todas as lesões que comprometem o joelho e 5% de todas as lesões esportivas, acometendo principalmente o sexo feminino na faixa etária de 15-25 anos.

A disfunção muscular na SPF: o que está fraco no joelho do meu paciente?

A estabilização patelar é obtida através do equilíbrio entre as porções medial e lateral do músculo quadríceps, de maneira que os vetores de força de ambos os músculos sejam anulados e mantenham a centralidade da patela. Além disso, ela se apoia nos côndilos femorais e durante a extensão e flexão do joelho, a patela “flutua” sobre eles.

Ao flexionar o joelho, é possível perceber que a rótula desliza sobre a fossa intercondilar, de tal modo que a patela se movimente com o mínimo de atrito possível, isto é, sem dor e fluída.

A inflamação e a redução da cartilagem articular entre os dois ossos – que obtém uma espessura de aproximadamente 5/6mm influencia diretamente no desalinhamento da patela que pode ser causada por diversos fatores:Valgo do Joelho (mais comum em mulheres, devido ao quadril largo).

1. Pé Pronado
2. Alteração na forma da patela.
3. Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.
4. Fraqueza do músculo vasto medial em relação ao vasto lateral.
5. Aplasia dos côndilos do fêmur, um pré-requisito para a subluxação da patela.
6. Retração da banda Iliotibial, músculo bíceps femoral ou retináculo lateral da patela.
7. Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.
8. Hipoplasia ou displasia da patela.
9. Ângulo “Q” (o ângulo entre duas retas imaginárias desenhadas: Primeira a partir da espinha ilíaca anterior superior ao centro da rótula e a segunda a partir do centro da rótula para a tuberosidade da tíbia) maior que 10° nos homens e 15° nas mulheres.

Dessa maneira é possível perceber que qualquer desequilíbrio muscular entre o músculo Vasto Medial Oblíquo (VMO) e o Vasto Lateral (VL) é capaz de gerar uma tração da patela em direção ao músculo com maior grau de força, de forma que a patela choque contra o fêmur nesta direção. Daí o nome “Fêmoro-Patelar”.

Porém, o que percebemos na clínica é que frequentemente os pacientes portadores da Síndrome Patelar Femoral apresentam mais queixas dolorosas na porção lateral do joelho do que em outras regiões. Isso ocorre devido ao maior número de músculos que realizam a orientação da patela na direção lateral.

Além do VL, tracionando a patela para lateral também encontramos os músculos bíceps femoral, glúteos (magno, mínimo e médio) e tensor da fáscia lata, os quais possuem a mesma inserção no tendão patelar lateralmente.

A competição que o VMO encontra para equilibrar a patela é muito grande, assim, percebe-se com frequência uma fraqueza deste músculo na Síndrome Patelar Femoral associada a uma inativação inadequada do mesmo quando este é solicitado nos movimentos que acabam por gerar a dor da SPF.

Entretanto é um grande erro resumirmos a SPF em uma simples fraqueza do VMO. Na realidade este é um erro heurístico comum nos atendimentos fisioterapêuticos e que incorre em um grande número de falhas no tratamento, onde o profissional preocupa-se apenas em fortalecer o VMO, esquecendo-se de realizar a estabilização como um todo da articulação através do fortalecimento conjunto de sartório, músculos ísquio-tibiais e adutores do quadril.

O que percebemos então é que a SPF se inicia com uma fraqueza de VMO que leva a uma disfunção muscular globalizada dos músculos estabilizadores da patela. Ou seja, o fortalecimento muscular da SPF na verdade é um fortalecimento de todo o joelho.

Tratamento da Síndrome Patelofemoral

Quando trata-se de casos graves como desalinhamento ou luxação patelar, o paciente pode ser conduzido á cirurgia. Porém, se for devido á um desequilíbrio dos músculos e tendões, o ideal é que a pessoa faça um tratamento fisioterapêutico e certos exercícios na academia, para que fortaleça o músculo.

O objetivo principal do tratamento é reduzir a inflamação e a dor, para que o joelho se recupere, se realinhe e assim ocorra o fortalecimento mirando o retorno às atividades físicas.

Separamos alguns tratamentos que ajudam na recuperação da SPF:

Infiltrações de Ácido Hialurônico: Utiliza injeções de lubrificante injetadas nas articulações, de tal modo que repare a perda de cartilagem. 

Anti-inflamatórios: São utilizados principalmente para tratar a dor e a inflamação da área lesionada.

Acupuntura: A utilização da agulha ajuda a prevenir as dores e relaxar a musculatura. Além disso, juda a liberar endorfinas e outros neurotransmissores responsáveis pelos seus efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e relaxante muscular.

Palmilhas Ortopédicas: Ajuda a corrigir a pronação do tornozelo e auxilia a fascite plantar para pés cavos e/ou normais.

Fortalecimento muscular na Síndrome Patelofemoral

Em minha prática profissional sempre optei por exercer uma fisioterapia baseada em evidências, assim procuro sempre estar buscando orientações de guidelines e revisões sistemáticas, pois são protocolos comprovados cientificamente e apresentam maior chance de êxito, além de gerar uma maior segurança na prática profissional.

Os exercícios citados a seguir são advindos do Guidelines for Clinical Care da universidade de Michigan de 2005 e outros autores cuja as referências se encontram no final deste artigo, para que cada leitor possa realizar sua pesquisa sobre o tema.

Abaixo discorro sobre uma metodologia que norteia meu tratamento da Síndrome Patelar Femoral, porém não irei me ater a exercícios específicos de cada modalidade sugerida, sendo aqui apenas traçado um plano terapêutico e sua filosofia, deixando o tipo do exercício para a escolha do leitor, de maneira que você se sinta livre para aplicar os exercícios que melhor lhe apraz e que mais vão de encontro com a necessidade de seu paciente e sua disponibilidade de equipamentos em seu consultório para realizar os exercícios.

Ser fisioterapeuta é um exercício de criatividade constante, por isso explore tudo aquilo que cada modalidade oferece e personalize seu tratamento, deixando assim a sua própria marca.

Exercícios de fortalecimento em cadeia cinética fechada

Nesta cadeia, os exercícios (de maneira simples, a extremidade do membro encontra-se estabilizada) proporcionam alivio e estabilização do joelho. Essa modalidade ainda oferece a segurança de movimentos com menor impacto, e ainda podem simular atividades funcionais como o treino em pedalada, subir e descer degraus, etc.

Exercícios em cadeia cinética aberta

Apesar de não apresentarem a mesma estabilidade oferecida pela CCF, os exercícios em CCA são interessantes para treino da musculatura adutora e abdutora do quadril.

Lembre-se que um grande erro que acarreta em falha terapêutica é não fortalecer esses músculos envolvidos de maneira indireta na estabilização do joelho.

Treino de fortalecimento muscular isométrico

Treino isométrico apresenta o benefício de fortalecimento associado ao treino de resistência muscular, combatendo a fadiga muscular durante os movimentos e proporciona uma correta ativação do VMO que acaba por manter sua contração durante todo o exercício. Outra vantagem é a variedade de exercícios que podem ser explorados nesta modalidade, muitos deles de fácil execução e que o paciente pode realizar sozinho em casa.

Treino de equilíbrio

A articulação do joelho é uma das grandes responsáveis pelo equilíbrio estático e dinâmico na posição ortostática, e da mesma maneira é a articulação mais lesada nos traumas associados à perda de equilíbrio e propriocepção.

É necessário se lembrar também que a dor constante diminui a sensação proprioceptiva na articulação o que leva a uma instabilidade articular maior risco de novos traumas.

Nunca se esqueça de realizar este treino. Sempre procure trabalha-lo em diferentes posturas e simulando atividades da vida diária do seu paciente

Conclusão

Um fortalecimento muscular global do joelho e quadril é uma estratégia eficiente e com forte evidência científica para o tratamento da Síndrome Patelar Femoral, e o mesmo deve explorado através de variadas modalidades, proporcionando assim uma resolução do quadro de dor e diminuindo as recidivas dos sintomas.

Espero que as informações contidas neste artigo tenham sido de grande aprendizado a você, que te ajude a nortear seu tratamento e a realizar um melhor atendimento ao seu paciente.

Não se esqueça de deixar seus comentários e nos contar a sua história, estamos ansiosos. Até breve!

Referência bibliográfica:

• CAMPOS et al. Tratamento fisioterapêutico na síndrome patelo-femoral: uma revisão de literatura. Rev Movimenta, v. 6, n. 3. 2013

• Kiningham et al. Knee pain or swelling: acute or chronic. UMMC Guidelines, Michigan. 2005

• ROQUE et al. Síndrome patelo-femoral. Revista Soc. Port. De Med. Fís. Reab., v. 22, n. 20. Lisboa. 2012

• Vincent E, Perez, PT. Patellofemoral Rehabilitation. Oper Tech Orthop. 2007; 17: 257-264.

• Fehr GL, Junior AC, Cacho EWA, Miranda Effectiveness of the open and closed kinetic chain exercises in the treatment of the patellofemoral pain syndrome. Rev Bras Med Esporte. 2006; 12(2): 56- 60.