Em meu ramo de trabalho venho atendendo as mais diversas doenças neurológicas encaminhadas por médicos e associações da área. Sou fisioterapeuta e moro em Curitiba, formada em 1991 pela PUC – PR e trabalho com neurologia, psiquiatria, fisioterapia neurológica e Pilates há mais de vinte e cinco anos.

Com toda essa experiência, trabalho atualmente no Studio Corpo S.A., Centro de Revitalização Âncora e faço atendimento domiciliar onde entro em contato com vários tipos de pacientes. As doenças que mais atendo são:

• Distrofia muscular;
• Parkinson;
• Esclerose múltipla.

Atendo essas doenças até hoje. Outras doenças neurológicas tais como algumas mielopatias, paraplegias e A.V.C às vezes aparecem.

A fisioterapia neurológica possui alguns aspectos característicos para o atendimento. Ele precisa ser modificado um pouco devido a suas ressalvas e suas sequelas que são permanentes na maioria das vezes. O tipo de atendimento a ser utilizado depende muito do estágio e gravidade da doença em cada paciente.

É impossível definir um manual de atendimento para cada doença, pois cada paciente apresenta sequelas heterogêneas e responde de forma diferente ao tratamento que os profissionais aplicam. Além disso, as sequelas levam à consequências físicas secundárias, muitas vezes álgicas.

Essas sequelas nos impedem de realizar certos tipos de técnicas de atendimento dificultando às vezes mobilizações simples de um membro ou simplesmente o treino de uma marcha.

A dor também é um impedimento a ser considerado. Nesses atendimentos trabalhamos com dois tipos de dor. Ela é classificada como dor neuropática quando é decorrente do próprio nervo, ou como dor nociceptiva, quando ela é de origem musculoesquelética.

Entenda mais sobre o atendimento para esse tipo de paciente e sobre a fisioterapia neurológica nesse artigo, redigido com base em meu amplo conhecimento teórico e experiência prática.

Dificuldades da fisioterapia neurológica no atendimento a pacientes com problemas neurológicos

O tratamento de pacientes com problemas neurológicos pode ser frustrante. Às vezes o profissional vê-se numa situação onde não vê resposta satisfatória ao atendimento, mesmo depois de dar seu máximo.

Porém, precisamos adotar um outro ponto de vista nesses casos. Na maioria das vezes a não progressão da doença já é a grande vitória do nosso trabalho e nossos pacientes entendem muito bem isso, assim como seus amigos e familiares.

Como seria complicado falar de cada doença aqui, vou me dedicar somente à Esclerose Múltipla, não apenas da parte teórica da doença propriamente dita, mas sim do atendimento do profissional da área da fisioterapia neurológica.

A Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla é o nome de uma doença autoimune que atinge o sistema nervoso central. Sua principal característica é a desmielinização da bainha que cobre os axônios cerebrais e medulares, consequentemente evitando sua comunicação através de impulsos nervosos.

Infelizmente, pacientes que sofrem de Esclerose Múltipla não conseguem chegar à cura independentemente do tratamento. O máximo que podemos fazer como profissionais é diminuir os efeitos da doença e deixar sua progressão mais lenta.

Existem alguns grupos de risco que podem desenvolver a doença com mais frequência. A Esclerose Múltipla acomete especialmente mulheres de pele clara em idade fértil, sendo a proporção de 3 mulheres para 1 homem com a doença. A faixa etária que a doença afeta é bem ampla, sendo que 90% dos casos estão entre os 15 e 55 anos.

Sintomas da Esclerose Múltipla

Os sintomas mais comuns dessa doença são:

• Fadiga;
• Alterações fonoaudiológicas;
• Transtornos visuais;
• Problemas de coordenação e equilíbrio;
• Espasticidade;
• Transtornos cognitivos;
• Transtornos emocionais e sexuais.

Muitas vezes, a fase inicial da esclerose múltipla é bastante sutil e está representada por sintomas transitórios que duram uma semana ou até cinco dias. Essas características fazem com que o paciente não dê importância às primeiras manifestações da doença e deixe de procurar ajuda médica.

Esses sintomas geralmente vão e voltam independentemente do tratamento, ao menos na maioria dos casos conhecidos.

A pessoa pode passar dois ou três anos sem dar importância aos sintomas que apresenta. Eles podem ser pequenas turvações da visão ou alterações no controle urinário que não criam alarme no paciente.

Em três ou quatro dias esses pequenos sintomas sensitivos desaparecem e acabam sendo atribuídos a outros fatores do acaso. Alguns exemplos são um mau posicionamento do corpo durante o sono ou a um cisco que entrou no olho e turvou a visão, por exemplo.

As coisas vão caminhando assim até que apareça um sintoma de maior magnitude, ele pode ser representado por fraqueza importante numa perna ou por perda visual prolongada. É só depois desse acontecimento “maior” que o paciente resolve buscar um profissional.

Imprevisibilidade da doença

A doença pode manifestar se através de qualquer sintoma neurológico de acordo com a localização da placa de desmielinização. Os sintomas são transitórios, podem ocorrer a qualquer momento e aumentam de intensidade durante o tempo.

Mesmo com tratamento esses sintomas são intermitentes, vão e voltam sem previsão. Depois de alguns dias eles desaparecem, porém sempre deixam sequelas. Os sintomas são as somatórias das pequenas ou grandes sequelas que a doença deixa após cada surto e caracterizam a evolução da Esclerose Múltipla.

Dependendo de onde está a placa de desmielinização no cérebro ou na medula, a área afetada será diferente. A característica básica da esclerose múltipla é a imprevisibilidade. Geralmente, no início da doença, a maior parte dos pacientes tem remissão quase completa.

Uma boa maneira de avaliar o potencial de progressão da incapacidade gerada pela Esclerose é observando os surtos do paciente. Na verdade, o tempo entre os surtos e o nível de recuperação após um surto estão geralmente relacionados à incapacidade, especialmente os surtos que acontecem na fase mais precoce da doença.

A fisioterapia neurológica e a Esclerose Múltipla

O exercício físico é usado sempre uma terapia paliativa, que é incapaz de modificar a evolução da doença. Um paciente com sequelas de redução motora, por exemplo, é indicado para fazer fisioterapia para aumentar seus movimentos, o que não quer dizer que a fisioterapia afeta diretamente a doença.

O objetivo do tratamento fisioterápico é reformular o ato motor. Ao invés de tentar recuperar os músculos afetados, damos maior ênfase aos músculos que ainda estão mais conservados. Dessa maneira fazemos com que o movimento se organize na sua finalidade, mas através de outra remodelação na contração motora.

Os exercícios utilizados no tratamento são individualizados para aumentar a mobilidade, melhorar o desempenho nas atividades diárias, reduzir a fadiga, além de prevenir complicações decorrentes da doença. Em geral, as intervenções feitas pela fisioterapia devem ajudar o paciente a alcançar independência funcional com segurança.

A abordagem da fisioterapia vai variar durante o curso da doença. Não existem protocolos, mas sim a necessidade de oferecer alternativas com foco em queixas individuais O fisioterapeuta consegue modificar esses sintomas através de estratégias que minimizem o impacto funcional.

Por exemplo, pacientes com fraqueza muscular podem se beneficiar de programas de fortalecimento muscular de musculaturas preservadas, assim como pacientes com espasticidade se beneficiam de programas de alongamentos musculares.

Treinos específicos de equilíbrio podem reduzir significativamente o número de quedas e aumentar a segurança do paciente para exercer suas atividades diárias com maior independência.

É importante lembrar que para a maioria dos pacientes a fadiga pode ser exacerbada pelo calor, sendo assim, as atividades em ambientes com ar condicionado são mais recomendadas.

A fisioterapia também é muito importante para a reeducação esfincteriana. O paciente com dificuldade de micção irá reeducar essa função através de medicamentos e dos exercícios fisioterápicos.

Avaliação no tratamento utilizando a fisioterapia neurológica

Para que o tratamento fornecido pelo profissional de fisioterapia neurológica surta efeito, uma boa avaliação é necessária. Através da avaliação fisioterapêutica neurológica o profissional consegue identificar as sequelas da Esclerose Múltipla.

Antes de começar uma mobilização, o fisioterapeuta deve observar e analisar a coordenação motora.  Alguns fatores para serem observados:

• Movimentos involuntários;
• Reflexos;
• Tônus muscular;
• Distúrbios de marcha;
• Contraturas;
• Equilíbrio estático e dinâmico;
• Fadiga;
• Alterações respiratórias;
• Força;
• Encurtamentos musculares;
• Algias;
• Compensações.

Pacientes com dificuldades de locomoção

Em alguns casos o paciente já está em uma fase da doença que o impossibilita de se transferir sozinho da cadeira. Por isso, nossa ajuda será necessária para que ele consiga se locomover.

Existem ferramentas que auxiliam o fisioterapeuta a mover o paciente como cadeiras que saem os braços e os apoios de pés que nos facilitam muito a transferência.

Na hora da transferência sempre segure o paciente por debaixo dos braços cruzando seus dedos na região de escápulas e seus joelhos deverão estar encostados nos dele. Segurando o paciente com firmeza, o levante empurrando seus joelhos nos dele até ele realizar uma extensão total de MMII de travamento daí é só rodar e colocar sentado no leito ou sofá.

Há outras formas de transferência, como os deslizamentos, pranchas, bola e por aí vai. Porém temos que escolher a mais segura tanto para o paciente quanto para nós.

Os movimentos funcionais realizados nas atividades diárias, como os treinos de independência durante transferências (para a cadeira de rodas, por exemplo), treinos de marcha e equilíbrio ou em qualquer outra situação cotidiana que o paciente encontre alguma barreira são essenciais.

Cuidados com quem tem Esclerose Múltipla

Comecemos falando dos alongamentos, exercícios muito utilizados para iniciar e encerrar sessões. Existem pacientes que sofrem de espasmos e estão suscetíveis a esses acontecimentos. Portanto antes de realizar um alongamento manual, fazer movimentos que diminuam a espasticidade, facilitem os movimentos ativos, ativos assistidos ou simplesmente passivos, evitando contraturas e lesões em uma musculatura.

Esses movimentos podem seguir técnicas como Bobath manual e com bola, que é uma boa pedida. A técnica introduz os movimentos voluntários e automáticos facilitando movimentos funcionais inibindo tônus anormal, facilitando movimentos normais, o método responde bem e os pacientes gostam muito.

O método Bobath trabalha com a facilitação do movimento. Durante o uso solicitam-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio.

Então a facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estáticas cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptações posturais possíveis).

Os princípios de Bobath são:

• Incentivar o padrão muscular mais próximo do normal;
• Abordar posturas de inibição reflexa;
• Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
• Dar o máximo de informações proprioceptivas e exteroceptivas para o paciente, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
• Fornecer atendimento individualizado;
• Ver o paciente sob um aspecto global.

A espasticidade presente em pacientes com esclerose múltipla geralmente está relacionada ao curso da doença. Essa característica pode trazer prejuízos à execução de movimentos de membros superiores e inferiores, reduzirem a locomoção, dificultarem a execução de habilidades motoras finas e interferir na manutenção da postura, conforto, higiene e em funções da bexiga e intestino. .

Membros comprometidos

Existe uma característica particular sobre os níveis de força de membros superiores e inferiores de uma pessoa que sofre de Esclerose Múltipla. Na maioria dos casos observa-se comprometimento de força de membros inferiores, com relativa preservação desta capacidade em membros superiores.

Isso quer dizer que um paciente com essa condição possui a habilidade de deambulação prejudicada. Devido a seus problemas de locomoção a qualidade de vida e a independência são prejudicadas consideravelmente.

Mesmo o paciente tendo primeiramente seus MMII afetados, independente do grau de acometimento, sempre um hemídio será mais forte que o outro. Sempre suas extremidades serão mais acometidas, no exemplo dos MMII todos os movimentos de dedos de pés e tornozelos estarão mais acometidos por estarem mais longe da região do cérebro afetada.

Como realizar o tratamento da Esclerose Múltipla utilizando a fisioterapia neurológica

Como mencionei anteriormente, existem diversos cuidados a serem tomados devido às limitações do paciente. O número de repetições e peso, por exemplo, não pode ser exagerado já que a doença tem como sintomas principais a fadiga e diminuição de força muscular.

Não podemos deixar que esses pacientes cheguem ao ponto de fadiga nos exercícios, por isso a importância dos alongamentos passivos ou ativo assistidos durante um fortalecimento e outro. Faço no máximo seis a dez repetições ativas de cada exercício dependendo do grau de acometimento das sequelas instaladas.

Dar ênfase às mobilidades de segmentos corporais que não foram acometidos é muito importante para melhora das A.V.Ds .

Caso o paciente ainda deambule ou possua alguma mobilidade ativa de MMII, é muito interessante o trabalho de tomada de peso, equilíbrio dinâmico e assoalho pélvico.

Lembrando que as sequelas já instaladas dificilmente possuem melhora, a importância de ver o paciente como um todo é essencial no tratamento. As dores lombares pela claudicação da marcha ceifante ou por períodos longos sentados na mesma posição deverão ser avaliadas e tratadas.

Assim como algias em regiões de cervical também devem ser trabalhadas. Qualquer alteração álgica compromete a evolução do atendimento.

As alterações posturais, os encurtamentos principalmente do hemidio mais acometido deverão ter ênfase em todo o atendimento.

Algumas ações devem receber prioridade durante o tratamento, como:

• Posição ortostática independente da fase da doença;
• Manutenção do rolar no leito;
• Toda parte circulatória;
• Manutenção das necessidades fisiológicas;
• Toda parte de prevenção de escaras de decúbito e mudança de decúbito;
• Orientação aos familiares.

Exercícios de MMSS, exercícios de ponte com ou sem acessórios, alongamentos ativos passivos ou ativos assistidos de forma global, equilíbrio de tronco, MMII principalmente extremidades são alguns dos exercícios básicos que podem ser realizados.

Pontos que considero relevantes para uma orientação, seguras e eficazes, de exercícios físicos para pessoas com EM:

• Estabelecer contato com o médico do aluno a fim de obter informações relevantes para a elaboração do programa de exercícios físicos.
• Cuidados para controle da fadiga.
• Elaborar o programa contemplando a alternância de períodos de esforço e descanso.
• Preferir o horário do dia em que o aluno menos sinta os efeitos da fadiga.
• Cuidados para evitar o aumento da temperatura corporal.

Algumas estratégias têm sido sugeridas, incluindo o uso de salas climatizadas ou bem ventiladas, a adoção de práticas no período da manhã, hidratação adequada e imersão do corpo em água fria até a cintura, exceto em situação onde possa ocorrer exacerbação da espasticidade

Cuidados com a espasticidade

• Evitar temperatura em meio aquático, inferior a 27º.
• Evitar exercícios com alta velocidade de contração.
• Estabelecer o programa de exercícios físicos conforme as preferências do paciente e de acordo com suas capacidades. Em alguns casos, o paciente pode não ser capaz de atingir e manter uma intensidade de esforço suficiente para promover alterações no sistema aeróbio. Nesses casos, a opção por exercícios de fortalecimento muscular pode ser a melhor alternativa.
• Facilitar o acesso a sanitários. Pessoas com EM freqüentemente apresentam urgência urinária.
• Manter diálogo constante com o paciente. Esse hábito possibilitará ao profissional o reconhecimento do impacto diário da fadiga e, assim, facilitará o dimensionamento da carga e volume de cada sessão de treino.

Embora a prática de atividades em ambiente aquático seja indicada, faz-se necessário evitar temperaturas inferiores a 27°, devido ao risco de exacerbação da espasticidade. Também deve-se evitar temperaturas superiores a 29°, pois algumas pessoas apresentam sensibilidade ao calor, podendo ter aumento da fadiga e presença de distúrbios oftalmológicos.

Evitar a prática de exercícios físicos em períodos de surto da doença. Após a recuperação do aluno a atividade poderá ser reiniciada e um novo programa deverá ser estabelecido.

A continuidade no tratamento permite que seja mantida a evolução clínica e as complicações respiratórias secundárias sejam prevenidas.

Como a Esclerose Múltipla apresenta comprometimento da função respiratória, principalmente em seus estágios mais avançados, como fraqueza muscular e infecções, uma avaliação pulmonar é essencial. Dentre os tópicos de uma avaliação respiratória, a verificação dos sinais vitais, o padrão respiratório, a ausculta pulmonar e a análise da força dos músculos da respiração são essenciais.

A cinesioterapia respiratória apresenta como instrumentos de tratamento os equipamentos e os recursos manuais. Estes são formados por técnicas manuais específicas de terapia respiratória, manobras cinesioterapêuticas, que têm como objetivos evitar o surgimento de complicações respiratórias, melhorarem as disfunções tóraco pulmonares e aumentar o condicionamento físico e respiratório do paciente

Conclusão

Realmente é muita coisa a ser abordado, porém, o atendimento de pacientes neurológicos nos abrem um leque tão grande na parte da reabilitação e nos levam a uma infinidade de caminhos e de exercícios, sejam eles no Pilates ou pura Fisioterapia Neurológica que trazem  benefícios e qualidade de vida para aqueles que tanto precisam .

O sucesso do tratamento não deve ser determinado pelo fato de o paciente com EM melhorar ou não, e sim, se ele atinge o melhor nível de atividade, relevante para seu modo de vida, em cada estágio da doença.

Vale ressaltar que toda parte emocional influencia em qualquer fase do tratamento, quando o paciente é acometido por uma doença neurológica qualquer transtorno emocional por mínimo que seja se aflora, quanto mais nos tornamos cúmplices daquilo que nos é responsabilizado, mais conhecemos aquele que nos é confiado e melhor é o resultado dos nossos esforços. Devemos entender a nossa importância como profissionais de fisioterapia neurológica.

Realmente somos responsáveis por aquilo que cativamos.

 

 

Bibliografia

Category doenças do sistema nervoso mediadas pelo sistema imunológico.
Esclerose múltipla no Brasil aspectos clínicos e terapêuticos Serie neurologia e tratamento Charles Peter.
Dra Liliane Johncsher – Medica Ginecologista e Obstetra portadora de Esclerose Múltipla  a 15 anos e minha paciente a 3 anos no Studio Corpo S.A Pilates – Realizou transplante de medula óssea a 3 anos  para estacionar a doença, desde então não teve mais nenhum surto da doença.
Comprometimento do sistema respiratório na Esclerose Múltipla.
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA RECORRENTE-REMITENTE
FISIOTHERAPY IN RECURRENT-REMITTENT MULTIPLE SCLEROSI