Inicialmente, há 400 anos, o termo síndrome da cauda equina, foi descrito pelo anatomista francês Nazarius, sendo mais tarde definido para a literatura inglesa através de Mixter e Barr.

Na síndrome da cauda equina, a sua incidência vai variar conforme a etiologia, apresentando como causa mais comum a hérnia de disco lombar, numa ocorrência de 1 a 2% das causas de hérnia discal lombar.

A apresentação clínica pode variar bastante, desde a apresentação típica em estágios iniciais de compressão, até a completa síndrome da cauda equina, ocorrendo os sinais e sintomas. Então vai depender do nível em que está localizada a compressão dentro do canal espinal.

A síndrome da cauda equina é uma patologia que pode ser considerada uma emergência neurocirúrgica pois a cirurgia descompressiva de imediato, tem sido indicada para a recuperação das funções neurológicas.

Vários autores indicam a sua descompressão precoce por reverter alguns déficits neurológicos, prevenir déficit neurológico irreversível e possível redução de complicações. Portanto, a cirurgia pode ser uma tentativa para evitar que a pressão sobre os nervos chegue ao ponto em que o dano se torne irreversível.

Com o tratamento precoce e realizado de forma adequada e, dependendo do nível e grau da lesão, o paciente pode apresentar a recuperação da função nervosa retornando a caminhar e controlando os seus esfíncteres.

A cirurgia pode não conseguir atuar na reparação de possíveis danos permanentes do nervo, portanto, nesses casos, o paciente sempre deve ser orientado e incentivado a aprender como se readaptar nas atividades diárias e melhorar a sua qualidade de vida.

O que é a Síndrome da Cauda Equina?

A síndrome da cauda equina é caracterizada como uma compressão das raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais ao término do cone medular na altura das vértebras L1 e L2.

Anatomia e fisiologia das raízes da cauda equina

Sabe-se que a medula espinhal se divide em 31 segmentos sendo que, cada um fornece um par de nervos espinhais.

Na região distal da medula, vários nervos espinhais se estendem além do cone medular, formando um conjunto que lembra a cauda de um cavalo, sendo chamado de cauda equina, constituindo a ligação entre o sistema nervoso central e o periférico, localizada no líquido cerebroespinal.

Logo na região inferior da intumescência lombossacral, a medula espinal se afunila para formar uma região cônica chamada cone medular. A extremidade inferior da medula espinal é a ponta que vai se estender até o nível da segunda vértebra lombar.

Sabe-se que a enervação que vai suprir os membros inferiores e as estruturas localizadas na região inferior do corpo, saem da região lombar e sacral. Os nervos deixam a intumescência lombossacral e o cone medular, seguem pelo canal vertebral e saem pelos forames intervertebrais e sacrais da segunda vértebra lombar até a quinta vértebra sacral.

Essas várias raízes que vem dos nervos espinais e se estendem inferiormente a partir da intumescência lombossacral e do cone medular, acabam se assemelhando a cauda de cavalo como já foi citado.

Através dos canais radiculares, lateralmente, atravessam o canal da espinha, onde as raízes pareadas apresentam uma raiz ventral (motora) e uma raiz dorsal (sensitiva), incluindo o gânglio dorsal.

Já o gânglio espinal, apresenta uma microvascularização abundante, onde as raízes são vascularizadas através de vasos centrais e periféricos, sem vascularização segmentar e são nutridas (em parte), pela difusão de elementos nutritivos do líquor.

As raízes da cauda equina, apresentam pouco tecido conectivo, sem barreiras de difusão na sua superfície e as raízes dos canais radiculares, tem um estroma conectivo, inclusive as bainhas das raízes.

Sinais clínicos

De forma geral, os sinais clínicos característicos da patologia são:

• Dor lombar intensa e ciatalgia, que pioram com a manobra de Valsalva e pelo ato de sentar-se, se tornando aliviada ao deitar-se;
• Anestesia em sela (perda de sensibilidade nas nádegas e no períneo);
• Disfunção esfincteriana;
• Retenção ou incontinência urinária;
• Incontinência intestinal;
• Anormalidades sensoriais na bexiga ou no reto;
• Disfunção sexual;
• Diminuição de força muscular dos membros inferiores;
• Hipoestesia;
• Perda de reflexo nas extremidades;
• Constipação.

Alguns autores referem que, comumente, o sintoma inicial é o aumento da frequência de urina, após, ocorre a retenção urinária devido a compressão do controle neural da bexiga. Nota-se também uma incontinência pela perda do controle vesical e finalmente a anestesia em sela. Essa ordem é bastante comum, porém não é exata.

Na literatura, é citado que os indivíduos que apresentam alguns dos sintomas relatados devem consultar um neurocirurgião o mais precoce possível, até porque iniciar o tratamento nas primeiras 48 horas após o início da doença, é uma vantagem significativa para a melhora dos déficits sensoriais e motores bem como para a função urinária e retal.

Mas é ressaltado também que, não é uma garantia de bom prognóstico, portanto, os pacientes que acabam se submetendo à cirurgia antes e após o prazo ideal de 48 horas, podem experimentar ou não uma melhora considerável.

Classificação

A síndrome da causa equina pode ser dividida de acordo com as compressões como:

Completa: apresentando um quadro de paralisia flácida em associação com atrofia muscular acentuada, dor lombar, distúrbios sensitivos, prejuízo dos reflexos aquileu, anal e plantar, distúrbios sensitivos que levam à anestesia em sela, retenção urinária ou incontinência, dificuldade no desejo de urinar, e impotência.

Incompleta: que se divide em compressão baixa, média e alta. Sendo a compressão baixa caracterizada por dor, alterações esfincterianas e anestesia em sela.  Já a compressão média compromete a região do ciático, podendo apresentar reflexo aquileu abolido. Na compressão alta o reflexo patelar se apresenta reduzido ou abolido, afetando a região lombar.

Efeitos das disfunções da Síndrome da Cauda Equina sobre o funcionamento dos órgãos pélvicos

A síndrome da cauda equina pode causar uma perda total ou parcial da função urinária, intestinal e sexual por causa da compressão da cauda equina na lombar.

As lesões localizadas nos níveis S2-S4 ou os aferentes e eferentes parassimpáticos, que afetam qualquer parte do circuito de reflexo do esvaziamento da bexiga, podem produzir uma bexiga flácida e paralisada, que se enche excessivamente de urina e a urina acaba vazando quando a bexiga não consegue se distender mais.

Em relação ao esvaziamento intestinal, se o circuito reflexo for interrompido lesão em S2-S4 ou nas conexões parassimpáticas, ocorre perda da influência parassimpática sobre o peristaltismo e o esvaziamento reflexo do intestino.

Em homens com lesões espinais completas, a ereção sexual e ejaculação reflexa podem ocorrer sendo evocadas pois axônios simpáticos dos níveis L1-L2 e nervos somáticos nos níveis S2-S4 que controlam a ejaculação.

Fatores de risco

A síndrome da cauda equina se refere a compressão e disfunção das raízes nervosas lombossacrais, portanto podendo apresentar diversos fatores de risco, como:

Estenose lombar

O estreitamento congênito ou adquirido do canal vertebral ou forames intervertebrais, denominado estenose lombar, pode ser causado pelo abaulamento ou protrusão discal, alterações ósseas hipertróficas ou espessamento do ligamento amarelo, sendo considerado fator de risco para a compressão do saco dural e da cauda equina.

Hérnia discal

A hérnia de disco é a causa mais comum de síndrome da cauda equina. Comumente se caracterizando como uma grande herniação discal na linha média, nos interespaços L4-L5 ou L5-S1.

A herniação progride de forma gradual, afinal, o ligamento longitudinal posterior promove a contenção do núcleo. Porém, conforme o ligamento enfraquece o núcleo, acaba migrando para dentro do forame intervertebral geralmente na direção póstero-lateral, entrando em contato com as raízes nervosas e gerando entao dor e radiculopatia, comprimindo dessa forma a cauda equina.

Fratura

A patologia pode ocorrer em decorrência de algum evento traumático, como acidente automobilístico, ferimento por arma branca ou de fogo, quedas, entre outros. Afinal o trauma pode causar o deslocamento ou fraturas de vértebras, levando a uma compressão da cauda equina.

Tumor e infecções

Infecções por vírus ou bactérias e até tumores, podem comprometer a cauda equina através de compressão no local.

Diagnosticando a síndrome da cauda equina

Para o diagnóstico da síndrome da cauda equina, são considerados: o exame neurológico, a história clínica e os sinais clínicos.

Também são solicitados exames complementares como o mielograma, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Sendo que a ressonância magnética é que vai determinar a topografia da compressão e a etiologia da doença.

A grande dificuldade para chegar ao diagnóstico da síndrome da cauda equina é que, além de imitar os sintomas de outras patologias (distúrbio do nervo periférico, síndrome do cone medular, compressão da medula espinhal e plexopatia lombosacra), podem variar em intensidade e evoluem de forma rápida ou lenta ao longo do tempo, por isso, é muito importante estar atento ao diagnóstico diferencial.

Exame físico

Na realização do exame físico observam-se:

• Alterações motoras, como diminuição de força muscular e paralisia flácida;
• Alterações sensitivas, como anestesia dos dermátomos lombares, períneo e órgãos genitais;
• Perda dos reflexos profundos, como o anal superficial e o bulbocavernoso;
• Disfunção sexual como a perda da ejaculação, orgasmo e ereção.

Os dermátomos da coluna lombar podem ser avaliados através da sensibilidade ao toque suave sobre a região examinada. Podendo apresentar como resultado a perda ou a redução da sensibilidade, que vai indicar a lesão da raiz nervosa ou de todo o nervo espinal.

Dermátomos da coluna lombar

Síndrome da Cauda Equina X Compressão Medular

A síndrome da cauda equina afeta somente as raízes nervosas, portanto, alguns sinais e sintomas são diferentes daqueles pacientes que sofreram compressão medular.

Alguns autores, apesar de haver controvérsias citam que os indivíduos com síndrome da cauda equina apresentam tipicamente um quadro de retenção urinária, enquanto os com compressão medular se apresentam com incontinência urinária.

A hiporreflexia é tipicamente um sinal que se apresenta em pacientes com compressão da cauda equina, já a hiperreflexia, o clônus e o sinal de Babinski positivo vão estar relacionados com a compressão medular, obrigando a realização de uma avaliação da coluna cervical e torácica

Tratamento

A síndrome da cauda equina pode ser aguda (paralisia que ocorre em horas ou dias), ou crônica (início não bem definido, ocorrendo em meses ou anos),

A princípio na síndrome da cauda equina aguda por causa de hérnia de disco unilateral, pode-se realizar a laminectomia unilateral. Já quando ocorre estenose associada, a laminectomia, é realizada de forma bilateral, sendo ambas feitas para promover a descompressão dos elementos neurais.

Na síndrome da cauda equina crônica, a descompressão é realizada em toda a extensão de estenose central e lateral.

Nos casos agudos, é recomendada que a cirurgia seja realizada com urgência para o menor impacto das sequelas.

Observa-se que nos casos crônicos, a recuperação pode ser lenta e incompleta e nos casos agudos, o paciente se recupera totalmente ou parcialmente, independente do intervalo entre o início do quadro e a descompressão cirúrgica.

O tratamento com altas doses de corticosteroide, pode aliviar o quadro de dor e melhorar as alterações neurológicas por reduzir o edema enquanto aguarda os exames complementares e a descompressão cirúrgica.

Tratamento fisioterápico  

No tratamento fisioterápico são enfatizados, principalmente na fase aguda da reabilitação, a prevenção de complicações secundárias, a manutenção das amplitudes de movimento e da força muscular, as técnicas de analgesia conforme o quadro de dor apresentado, os cuidados com o assoalho pélvico, a facilitação dos movimentos ativos e a melhora da sensibilidade.

Exercícios de contração do assoalho pélvico

Os exercícios de contração do assoalho pélvico são importantes pois, a sua disfunção pode ser a causa das alterações urinária e fecal, incontinência de flatos, anormalidades do trato urinário inferior, disfunções sexuais e dor pélvica.

A abordagem deve ser adequadamente conduzida e supervisionada para o alcance de resultados satisfatórios.

O assoalho pélvico é composto por fibras de contração lenta e rápida, sendo 70% do tipo I responsáveis pela manutenção do tônus e 30% do tipo II com baixa resistência.

A contração do assoalho pélvico age mais especificamente nas de tipo II, fazendo com que hipertrofiem, assim, potencializando a força de contração do períneo.

Incontinência fecal – tratamentos

Observam-se diferentes graus de incontinência fecal: desde a fuga involuntária de gases até a perda de fezes sólidas.

Os pacientes apresentam três tipos de queixas dominantes: a verificação de sujidade perianal e na roupa interior, a perda fecal inconsciente (incontinência passiva) ou a incapacidade de impedir a vontade de defecar (incontinência com urgência).

A incontinência fecal, perturba o equilíbrio emocional, social e psicológico do indivíduo que acaba frequentemente ocultando esta situação de grande embaraço social e, que vem a condicionar até as atividades diárias.

Portanto, é fundamental o tratamento da musculatura do assoalho pélvico para melhora da incontinência fecal.

Retreinamento intestinal

É necessário um retreinamento intestinal para aqueles pacientes que saíram da fase de choque, promovendo uma remoção manual (através de um dedo enluvado ou estimulador digital ortótico), sendo orientados a manter uma dieta adequada para manter as fezes firmes, pois podem começar a ter evacuações de forma acidentais quando iniciam o treino de marcha nas paralelas ou com o uso de aparelho tutor.

A realização de massagem abdominal da direita para esquerda, pode auxiliar na movimentação das fezes, assim como a ajuda da gravidade ao realizar o tratamento intestinal sentando em uma cadeira higiênica.

A principal meta deve ser o estabelecimento de um padrão regular de evacuação, através de várias intervenções como a dieta, ingestão de fluídos, emolientes nas fezes, supositórios, estimulação digital, e evacuação manual.

Estímulo muscular elétrico

Na incontinência fecal, a estimulação elétrica no pavimento pélvico e no segmento distal do cólon e do reto, apresentou melhora na sensibilidade retal, onde os pacientes relataram a sensação de necessidade defecatória em volumes mais baixos de distensão retal.

Na incontinência urinária, a estimulação elétrica ativa os aferentes do nervo pudendo, resultando na ativação de eferentes desse nervo com a finalidade de provocar a contração da musculatura estriada periuretral e músculos estriados, provocando ao aumento  do número de fibras musculares, com contração rápida, auxiliando inclusive no mecanismo de fechamento uretral e sendo útil na educação da contração muscular em pessoas que não conseguem identificar ou apresentam fraqueza na contração voluntária dos músculos.

A importância do fisioterapeuta

No processo de reabilitação do paciente, o fisioterapeuta vai ter como foco inicial a diminuição dos efeitos do neurotrauma e da imobilização, sendo fundamental na prevenção e tratamento de possíveis complicações secundárias.

Cuidados e restrições

Logo que constatado o diagnóstico de síndrome da cauda equina, o paciente deve ser encaminhado para o tratamento de forma emergencial pois sem o tratamento, pode desenvolver problemas permanentes de perda sensitiva, de controle intestinal e vesical e até causar paraplegia.

A síndrome da cauda equina se refere a compressão e disfunção das raízes nervosas lombossacrais, portanto deve ser diferenciada da lesão medular espinhal, até porque ela afeta apenas as raízes nervosas e não a própria medula.

Durante o processo de reabilitação, os exercícios de flexibilidade devem ser projetados para manter a mobilidade das raízes nervosas, afinal, as raízes nervosas lombares podem se encontrar limitadas por fibrose de origem intravertebral e extravertebral, criando uma tração no complexo de raízes nervosas, causando isquemia e disfunção neural secundária.

Pacientes com lombalgia e/ou ciática associada a retenção ou incontinência vesical ou intestinal, devem ser encaminhados urgentemente a um médico de emergência pois, pode ocorrer a progressão para a paraplegia e/ou alterações permanentes com controle vesical e/ou intestinal.

Deve-se enfatizar o envolvimento precoce nas atividades funcionais, pois além do valor intrínseco, muitas atividades trazem o benefício do fortalecimento progressivo.

No tratamento, as metas devem ser estabelecidas de forma individual para cada paciente, com base nos achados da avaliação e de acordo com o nível e extensão da lesão.

Qual é o prognóstico para a Síndrome da Cauda Equina?

A perspectiva para os pacientes afetados pela patologia vai ser determinada pela extensão dos danos ao tecido nervoso envolvido.

Observa-se comumente que: quanto maior o tempo de compressão das raízes nervosas e o tempo de recuperação, menor a probabilidade de recuperação completa.

Conclusão

Observa-se que quando a síndrome da cauda equina é diagnosticada tardiamente por desconhecimento do quadro ou confusão diagnóstica, acaba sendo considerada como um péssimo prognóstico com relação a recuperação dos pacientes por causa do tempo de evolução dos sintomas.

Muita confusão ocorre em relação ao diagnóstico da patologia, pois a apresentação clínica pode variar bastante desde a apresentação típica em estágios iniciais da compressão, até a completa síndrome da cauda equina.

Por isso o profissional deve estar sempre atento ao sinais e sintomas manifestados pelo paciente, para que se necessário, encaminhá-lo aos cuidados emergenciais.

 

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