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Atuação da Fisioterapia na pós reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Atuação da Fisioterapia na pós reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
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A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é considerado o 6º procedimento cirúrgico ortopédico mais realizado nos EUA, com uma estimativa de 2000 cirurgias por ano aproximadamente.

O fisioterapeuta tem um papel super importante no pós operatório, ajudando o paciente durante os exercícios de movimentação. Quer saber mais sobre a atuação do Fisioterapeuta na reconstrução do LCA? Continue lendo!

Como é o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para pacientes que possuem instabilidade com presença de sintomas durante a realização de suas atividades de vida diária e esportiva e que não apresentaram resultados satisfatórios com o tratamento conservador. Esse procedimento tem como objetivos:

  • Permitir uma mobilização precoce do joelho;
  • Reproduzir a anatomia do LCA nativo;
  • Recuperar a cinemática normal do joelho;
  • Restabelecer a estabilidade;
  • Prevenir futuras lesões secundárias de suas estruturas.

Atualmente sabe-se que a atuação da fisioterapia no pós operatório precisa ser imediata, porém sua intervenção deve-se iniciar durante o fase de pré operatório para trabalhar algumas questões como:

  • Diminuição no padrão de marcha
  • Preservar a força muscular dos membros inferiores
  • Diminuir o processo álgico e edema
  • Manter e ou aumentar a amplitude de movimento
  • Ajudar na preparação psicológica do paciente para a cirurgia.

Essas medidas tem se mostrado bastante eficazes e garantem retorno significativo e mais rápido para a funcionalidade do paciente.

Os exercícios de movimentação ativa devem ser executados o mais rápido possível, imediatamente após a reconstrução para que seja prevenida a aderência fibrosa da chanfradura intercondiliana. Estudos apontam que a fisioterapia realizada de forma precocemente irá ajudar em uma melhor cicatrização.

Programa de Reabilitação

O programa fisioterapêutico de reabilitação deve visar restabelecer o mesmo nível funcional em que o indivíduo possuía antes de sofrer a lesão. A velocidade e evolução do tratamento irá variar devido a individualidade de cada paciente e também depender do tipo de cirurgia e qual enxerto foi utilizado no procedimento.

É necessário que haja um equilíbrio entre a proteção adequada do dos tecidos que estão em processo de regeneração e a prevenção das aderências cicatriciais, contraturas, degeneração articular e a diminuição do trofismo muscular; por isso as cargas dos exercícios devem ser controladas de forma  a evitar um alongamento excessivo do enxerto que está enfraquecido no período inicial do pós operatório.

Para Thiago et al, a atuação do fisioterapeuta deve-se iniciar sim no primeiro dia de pós operatório, com promoção da analgesia, utilização de recursos eletroterápicos como o TENS (Estimulação Elétrica Transcutânia), crioterapia para diminuição do edema, exercícios isométricos dos músculos quadríceps e isquiotibiais principalmente, utilização de FES (Estimulação Elétrica Funcional) no quadríceps e exercícios de alongamentos para manter a ADM de extensão. 

Fases de reabilitação

A conduta e os seus objetivos irão variar de acordo com cada fase da reabilitação segundo o protocolo de Kisner:

Fase de Proteção máxima

  • Tem uma duração de 1 a 4 semanas;
  • É a fase precoce do tratamento;

O paciente apresentará um quadro clínico de:

  • Hemartrose pós operatória;
  • Dor;
  • Amplitude de movimento diminuída;
  • Diminuição da contração voluntária do músculo quadríceps;
  • Dependência para marcha;
  • Uso de órtese como opção.

A fisioterapia terá como principais objetivos:

  • Proteger o processo de regeneração tecidual;
  • Prevenir a inibição reflexa dos músculos do membro operado;
  • Prevenir o derrame articular;
  • Diminuir o quadro álgico;
  • Restabelecer ADM entre 0 a 125 graus;
  • Trabalhar o controle da musculatura;
  • Descarga parcial de peso;
  • Estabelecer um programa de exercícios domiciliares.

A conduta terapêutica será a seguinte:

  1. 1º ao 14º dia
  • PRICE – gelo, compressão, elevação e uso de órtese se necessário;
  • Realização de treinamento de marcha com muletas e apoio de peso de 25 a 50%;
  • Movimentação passiva e ativo-assistida;
  • Mobilização patelar – Maitland grau I e II;
  • Exercícios isométricos leves principalmente da musculatura de quadríceps, isquiotibiais e adutores;
  • Levantamento de perna com o joelho extendido;
  • Exercícios de bombeamento.

2. 2ª a 4ª semanas

  • Dar continuidade com o protocolo da primeira fase;
  • Aumentar a descarga de peso para 75% ao peso total;
  • Iniciar os exercícios de agachamento em cadeia cinética fechada, panturrilha e levantamento do antepé em ortostatismo;
  • Série de Nicholas;
  • Iniciar exercícios com resistência para a musculatura de posteriores da coxa;
  • Iniciar a extensão de joelho em cadeia cinética aberta – trabalhando em uma ADM de 90 a 40º;
  • Trabalhar estabilização de tronco e pelve;
  • Iniciar programa de treinamento aeróbico.
  • Fase de proteção moderada
  • Tem uma duração de 5 a 10 semanas;
  • É subdivida em tratamento precoce e tratamento tardio.

O paciente apresentará nessa fase um quadro clínico com as seguintes características:

  • – Processo álgico controlado;
  • – Derrame articular controlado;
  • – Diminuição da instabilidade articular;
  • – ADM praticamente completa;
  • – Força muscular de regular para boa;
  • – Maior controle muscular de sua articulação;
  • – Marcha independente.

Possui como objetivos:

  • Promover a ADM completa e sem presença de dor;
  • Promover a força muscular de boa para normal;
  • Promover o controle dinâmico da articulação;
  • Melhorar a deambulação normalizando o padrão de marcha;
  • Normalizar a funcionalidade do paciente, retornando o mesmo para as AVDs;
  • Aderi-lo à um programa de exercícios domiciliares.

Seu tratamento irá consistir em:

1. Tratamento precoce:5 a 6 semanas

  • Treinamento com exercícios isométricos em diversos ângulos;
  • Progressão do fortalecimento da musculatura em cadeia cinética fechada;
  • Alongamentos da musculatura dos membros inferiores;
  • Treinamento de resistência;
  • Treinamento proprioceptivo;
  • Exercícios funcionais.

           2. Tratamento tardio: 7 a 10 semanas

  • Continuação do protocolo anterior;
  • Evolução dos exercícios de fortalecimento, resistência e alongamento muscular – inserção de exercícios de PNF;
  • Evolução do treinamento de propriocepção – exercícios no step, exercícios em superfícies instáveis e trave de equilíbrio;
  • Inserção de caminhada evoluindo para a corrida;
  • Inserção de exercícios pliométricos – pular, saltar.
  • Fase de proteção mínima
  • Possui uma duração de 11 a 24 semanas;

O quadro clínico do paciente terá como características:

  • Ausência de dor;
  • Ausência de edema;
  • Ausência de instabilidade;
  • Força muscular estará de boa a normal;
  • Funcionalidade sem restrições das AVDs.

Os objetivos da fisioterapia serão:

  • Promover o aumento da força muscular;
  • Potencializar o treino;
  • Promover aumento da resistência à fadiga;
  • Promover a melhora do controle neuromuscular e a estabilidade dinâmica.

A conduta será:

  • Continuação do aumento da flexibilidade da musculatura dos membros inferiores;
  • Inserção de exercícios isocinéticos;
  • Evolução dos exercícios em cadeia cinética fechada;
  • Evolução do treinamento pliométrico;
  • Evolução do treinamento proprioceptivo;
  • Progressão dos exercícios de agilidade;
  • Treinamento funcional específica ao trabalho ou esporte praticado;
  • Progressão do programa de corrida.
  • Fase de retorno à atividade
  • Deverá ser iniciada seis meses após a reconstrução;

Terá como objetivo:

  • Aumentar a força muscular;
  • Aumentar a potência;
  • Aumentar à resistência;
  • Recuperar totalmente a funcionalidade no nível mais alto possível;
  • Transferir para uma atividade de manutenção dos ganhos.

O quadro clínico será ainda melhor nesta fase:

  • Ausência de instabilidade;
  • Membro contralateral com funcionalidade muscular de 70%;
  • Ausência de sintomas de instabilidade, dor ou edema.

A conduta aplicada deverá conter:

  • Progressão dos exercícios de fortalecimento e aumento da flexibilidade;
  • Avanço nos exercícios de agilidade;
  • Avanço dos exercícios de corrida;
  • Inserção de exercícios específicos para a atividade praticada pelo paciente;
  • Avaliação da necessidade do uso de órtese durante o esporte ou trabalho executado.

De uma forma geral, os protocolos tem uma duração média de aproximadamente 9 meses, esse é o tempo estipulado para que o paciente possa retornar as suas atividades diárias e ou práticas esportivas.

Tipos de tratamento para LCA

O tratamento com base em protocolos irão permitir de forma mais rápida uma descarga de peso e aumento da amplitude de movimento, contudo não se possui um padrão certo para a utilização de um protocolo de reabilitação devido a várias questões ainda em discussão, como por exemplo, quando se deve usar exercícios de cadeia cinética fechada e exercícios de cadeia cinética aberta.

Alano et al, aponta em seu estudo que o treinamento proprioceptivo, a eletroterapia, crioterapia e os exercícios de cadeia cinética fechada são bastantes utilizados em protocolos de um programa de reabilitação de LCA. Porém a hidroterapia foi apontada como a mais eficiente que outros métodos.

A hidroterapia é uma opção de tratamento que pode ser utilizada mesmo com presença de dor, inflamação, retração, espasmo da musculatura, limitação de movimento e até mesmo por ser um ambiente de fácil controle e adequação para a restauração da funcionalidade.

Os benefícios da fisioterapia aquática pode ser explicado de acordo com os princípios físicos e termodinâmicos da água, destacando-se entre eles:

  • O empuxo que proporciona a flutuação do indivíduo;
  • A pressão hidrostática que a água exerce sobre o corpo em todas as direções;
  • A resistência entre as moléculas de água de cria uma resistência   ao movimento, contribuindo assim para o ganho de força muscular.

Treinamento proprioceptivo

                O treinamento proprioceptivo possui uma forte indicação devido a perda de informação proprioceptiva no joelho após a lesão do LCA, por isso é necessário que se reprograme a ação proprioceptiva do joelho. O método de aplicação da reeducação proprioceptiva é baseada em quatro fatores:

  1. Exercícios com estímulos especiais – utilizam equipamentos simples para produzir os estímulos;
  2. Progressividade e a dificuldade dos exercícios – exercícios mais simples aos mais difíceis de caráter repetitivo;
  3. Habilidade – capacidade que o paciente possui em executar os exercícios e evoluir para os que exigem maior complexibilidade;
  4. Avaliação proprioceptiva – avaliação do nível de propriocepção do paciente

Conclusão

De forma resumida podemos concluir que a atuação da fisioterapia é de extrema importância tanto no período pré operatório, quanto no período pós operatório. Os protocolos devem ser utilizados como uma base para a execução do plano de tratamento, adaptando e respeitando de acordo com a individualidade de cada paciente.

 

Referências

LAURINO, Cristiano F. Atualização em ortopedia e traumatologia do esporte. Office Editora e Publicidade Ltda;

OLIVEIRA, Ivana A et al. Reabilitação Fisioterapêutica na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila;

SANTOS, Thiago H. Protocolos de tratamento fisioterapêutico no pós operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior em atletas profissionais: Revisão de literatura. Revista Científica FacMais, Volume. VII, Número 3. Ano 2016/2º Semestre;

KISNER, C.; Colby, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, São Paulo, 1998;

FERREIRA, Alano A et al. A hidroterapia na reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior: revisão bibliográfica. Revista Amazônia Science & Health. 2014 jul/set;2(3):44-49;

CLARETE, Tania et al. Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 5 — Maio, 1994;

Written by Marlon Bluner

Marlon Bluner

Fisioterapeuta com formação completa no Método Pilates, Pilates Avançado, Pilates aplicado ás Patologias da Coluna e Método Pilates em Suspensão. É palestrante recorrente dos eventos do Grupo VOLL, assim como treinador do Curso de Formação Completa em Pilates e Método Abdominal Hipopressivo.

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