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Tratamento Fisioterapêutico da Artrite Reumatoide Juvenil

Tratamento Fisioterapêutico da Artrite Reumatoide Juvenil
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A artrite reumatoide é uma patologia crônica sistêmica, que atinge as articulações e os outros órgãos do corpo. De etiologia desconhecida, é considerada uma doença autoimune, em que o próprio sistema imunológico do indivíduo para de reconhecer seus tecidos e os ataca.

A doença é caracterizada pela inflamação contínua das articulações, envolvendo principalmente as articulações interfalangeanas, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas e de punho, em padrão simétrico.

Artrite Reumatoide Juvenil

É a principal causa de artrite crônica na faixa etária pediátrica, acometendo crianças menores de 16 anos. Essa patologia atinge crianças no mundo inteiro, sem influência de raça e com predomínio no sexo feminino. É caracterizada pela presença de inflamação do tecido conjuntivo, expressa em uma ou mais articulações, persistente por mais de seis semanas.

Durante essas semanas iniciais é indicada a realização de exames e avaliações, por meio dos quais são descartados outros diagnósticos, pois não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico dessa doença. Assim como a artrite reumatoide adulta, a juvenil também possui etiologia desconhecida. Alguns estudos apontam para fatores associados a predisposição da doença, porém mais pesquisas são necessárias para resultados conclusivos.

Entre os fatores, destaca-se o contato com agentes infecciosos bacterianos e virais, entre eles enterovírus, herpes ou o vírus da caxumba, porém nenhum em isolamento específico. A predisposição genética também é considerada, com a presença de antígeno de histocompatibilidade (HLA), em que um maior número de casos é observado na mesma família.

Além disso, fatores ambientais também podem ser considerados para o surgimento da doença, por alterarem o sistema endócrino e influenciarem na homeostase do sistema imunológico, como por exemplo a exposição a traumas de estresse físico e emocional.

De acordo com a evolução nos seis primeiros meses da doença, ela pode ser dividida em três tipos: oligoarticular, poliarticular e sistêmica. A oligoarticular é a mais comum, sendo responsável por aproximadamente metade dos casos. Ela é caracterizada pelo acometimento de até 4 articulações de forma assimétrica, sobretudo grandes articulações como cotovelos, joelhos e tornozelos.

A forma poliarticular envolve quatro ou mais articulações e representa entre 30 e 40% dos casos. A artrite reumatoide juvenil sistêmica ocorre entre 10 e 20% dos casos e está associada a febre alta e mal-estar. Frequentemente, essa forma está associada à adenomegalia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite (70%), miocardite (20%) e pleurite (20%).

Quadro Clínico

Varia de acordo com a classificação da doença, por isso é necessário conhecer suas divisões para traçar as melhores estratégias de tratamento. Em geral, é caracterizada por dor articular e presença de edema. A criança apresenta atitude protetora com a articulação e se recusa a andar ou engatinhar.

Na artrite reumatoide juvenil oligoarticular os sintomas são suaves, porém na poliarticular pode ocorrer uma alteração na biomecânica articular com perda de função muscular, perda da amplitude de movimento, rigidez articular matinal, contribuindo para a diminuição da funcionalidade da criança.

Tratamento fisioterapêutico

Mão Afetada pela AR

A fisioterapia é uma importante opção de tratamento não medicamentoso, presente em todas as fases da doença. Deve ser iniciada o mais precocemente possível para prevenir danos e alterações de padrões de movimento. O principal objetivo da fisioterapia é melhorar a dor e o quadro inflamatório, aumentando a força muscular, a flexibilidade, a amplitude de movimento e a capacidade respiratória, possibilitando que a criança execute suas atividades funcionais diárias sem restrições.

Antes do tratamento, é necessária a realização da avaliação fisioterapêutica, para identificar as queixas e as limitações principais do paciente. Na anamnese, uma conversa com a criança e com os pais é necessária para colher informações sobre a rotina da família bem como seus incômodos e frustrações. A avaliação física é necessária para identificar as articulações afetadas pela patologia e o grau de acometimento.

Na inspeção se deve observar a presença de edemas, vermelhidões, deformidades e desalinhamentos. Na palpação, o fisioterapeuta observará alterações de temperatura, nódulos reumatoides, rigidez articular e presença de dor a palpação.

A avaliação da amplitude de movimento realizada por meio da goniometria é necessária, tanto de forma passiva quanto ativa, a fim de verificar o quanto de movimento o paciente consegue realizar na ausência de dor e a influência na rigidez na mobilidade articular.

Para o teste de força muscular é necessário cuidado e atenção, sempre respeitando os limites do paciente e sua dor. Por isso o teste de amplitude de movimento é realizado primeiro e de acordo com o seu resultado se sabe como prosseguir no teste de força muscular.

Avaliações funcionais são essenciais para esses pacientes. É necessário verificar o quanto a dor e a limitação de movimento influenciam na marcha, na postura estática e dinâmica, no equilíbrio e na funcionalidade geral da criança. Em função da doença também afetar o sistema respiratório este também deve ser avaliado, observando o padrão e a capacidade respiratória do indivíduo.

Cinesioterapia

Na fase aguda da doença, exercícios passivos são indicados para diminuir a dor, ganhar amplitude de movimento, prevenir contraturas musculares, aumentar a flexibilidade muscular e ativar o sistema circulatório. Com o avançar do tratamento, melhora da dor e do quadro clínico pode-se evoluir para exercícios assistidos, ativos-assistidos e então exercícios ativos, sempre respeitado os limites do paciente.

Eles possuem como objetivo melhorar a força e a potência muscular, desenvolver a flexibilidade do músculo, aumentar a amplitude de movimento e estimular a formação óssea. Os exercícios isométricos também são amplamente utilizados no tratamento desses pacientes, pois a ativação muscular é realizada em uma posição fixa, não ocorrendo alteração no comprimento do músculo, evitando assim a aplicação de tensão nas articulações.

Com a evolução do paciente, transformam-se os exercícios ativos em exercícios resistidos, com a adição de carga na parte distal da alavanca de movimento. Em relação aos alongamentos, tanto os passivos quanto os ativos devem respeitar os limites de dor e amplitude de movimento dos pacientes, evitando alongamentos vigorosos com amplitudes de movimento exageradas e preferindo sempre os estáticos em relação aos balísticos, que podem ser mais lesivos as articulações por provocarem oscilações de movimentos.

As áreas mais afetadas pela doença são os joelhos, seguidos de tornozelos e articulações do punho e da mão.

Exercícios para a articulação do joelho

Joelho: Artrite Reumatoide

Na região próxima a articulação dos joelhos ocorre atrofia da musculatura anterior e posterior da coxa, diminuindo a mobilidade na região. Alguns exemplos de exercícios são:

Exercício isométrico para o quadríceps

Inicia-se com o paciente deitado em decúbito dorsal, com o membro inferior a realizar o exercício em extensão e o membro contralateral apoiado. Com o pé em dorsiflexão, realizar a manutenção da elevação da perna com o joelho estendido, sem executar alteração de movimento articular. Com a melhora do quadro clínico, o paciente pode realizar movimentos ativos de elevação e depressão da perna. O exercício pode tronar-se resistido com a adição de carga no tornozelo.

Fortalecimento de quadríceps

O paciente deve estar sentado em uma cadeira ou na maca com os pés para fora, com 90° de flexão de quadril e joelhos e pés apoiados. Com alguma resistência no tornozelo (caneleira ou a mão do fisioterapeuta) se deve elevar a perna, realizando uma extensão completa de joelho ou até a amplitude de movimento possível.

Alongamento para o quadríceps

O paciente pode estar em decúbito lateral ou ventral. Com o auxílio da mão, se deve realizar uma flexão de joelho, levando o calcanhar em direção ao glúteo.

Fortalecimento de isquiotibiais

Em pé, com os membros superiores apoiados em uma superfície estável, o paciente deve realizar uma flexão de joelho, levando o pé em direção ao glúteo. Uma resistência deve ser aplicada no tornozelo, para dificultar o movimento. Nos casos em que a criança não consiga ficar em pé, o exercício pode ser realizado em decúbito ventral.

Alongamento de isquiotibiais

Em decúbito dorsal, com o membro inferior a realizar o alongamento em extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo, e o membro contralateral apoiado, utiliza-se uma faixa elástica para ajudar na sustentação da perna. Com os cotovelos apoiados, a criança deve puxar a faixa, a fim de realizar a elevação da perna com o joelho estendido.

Fortalecimento de abdutores de quadril

Em pé ou em decúbito lateral, com uma caneleira ou uma faixa elástica, o paciente deve realizar a abdução de quadril com o joelho estendido. Para esse exercício é necessário cuidado com compensações de movimento na articulação do quadril, para não sobrecarregar essa articulação.

Alongamento para abdutores de quadril

Sentado em uma cadeira, na bola suíça ou na maca com os pés para fora o paciente deve realizar uma flexão de quadril e joelho com rotação lateral, apoiando o tornozelo na perna contralateral. Para acentuar o alongamento do músculo, uma flexão de tronco deve ser realizada.

Exercícios para a articulação do tornozelo

Tratamento Fisioterapêutico no Tornozelo

As limitações na articulação do tornozelo necessitam de atenção, pois interferem na marcha e no equilíbrio do paciente. Podem levar a alteração como pronação de ante pé ou a deformidade do dedo em martelo.

Fortalecimento de tríceps sural

Em pé, com os membros superiores apoiados em uma superfície estável, o paciente deve realizar uma plantiflexão de tornozelo, ficando na ponta dos pés. Conforme as limitações individuais de cada criança, o exercício também pode ser realizado em apoio unipodal.

Alongamento de tríceps sural

Em pé, com os membros superiores apoiados em uma superfície estável, o paciente deve separar ambos os membros inferiores, deixando um a frente do outro. A perna que está na frente serve de sustentação do corpo e por isso deve ser realizada uma flexão de joelho. A perna que está atrás é a que será alongada e deve permanecer em extensão de quadril e joelhos com o calcanhar tocando o solo.

Fortalecimentos da musculatura intrínseca do pé

Sentado em uma cadeira, com 90° de flexão de quadril e joelho e pés apoiados no chão, uma toalha ou outro tecido teve ser posicionado abaixo do pé do paciente. Realizando movimentos em garra, estimulando a formação do arco plantar, o paciente deve ir puxando o tecido até que este esteja completamente dobrado. Uma resistência pode ser aplicada na parte distal do tecido, a fim de dificultar o movimento.

Exercícios para punho e mão

Exercício para o Punho

Na articulação do punho ocorre limitação de movimento tanto em flexão quanto em extensão. Nas mãos, devido à presença de edemas, ocorre a atrofia da musculatura intrínseca, com perda do movido de preensão devido à redução da força muscular. Nos dedos existe a diminuição dos movimentos de flexão e em alguns casos a presença de deformidade em botoeira.

Fortalecimento de flexores e extensores de punho

Sentado, com uma superfície plana para apoio de cotovelos e com as mãos para fora do suporte. Para realizar a flexão de punho o paciente deve estar em pronação e para realização a extensão deve estar em supinação. Segurando um halter, a criança deve partir do movimento oposto, direcionando suas mãos para cima, a fim de realizar a movimentação solicitada.

Alongamento de flexores e extensores de punho

Para realizar o alongamento dos flexores de punho é necessário manter o braço em pronação e os cotovelos estendidos. Com a mão contralateral, realizar a extensão do punho de forma passiva aplicando a força no vetor horizontal voltado para o aluno. O alongamento dos extensores de punho ocorre de forma contrária. Manter o braço em supinação, com a mão contralateral executar o mesmo movimento mencionado.

Fortalecimento da musculatura intrínseca da mão

Para fortalecer os músculos extensores dos dedos, com o antebraço apoiado em uma superfície fixa, utilizar um elástico ou outra resistência circular, encaixar na ponta dos dedos e tentar vencer a resistência para estendê-los.

Já para fortalecer os músculos flexores dos dedos, pode-se utilizar uma bola de tênis, bola de borracha ou grip manual em que o paciente deve tentar fechar completamente a mão vencendo a resistência. Conforme a criança for desenvolvendo maior força nestas musculaturas, alterar o nível de resistência.

O número de séries, repetições e o tempo de contração e relaxamento de cada exercício vai depender do quadro clínico, da amplitude de movimento e da força muscular de cada paciente. Por esse motivo a avaliação é importante, facilitando o planejamento dos objetivos e das condutas terapêuticas.

Não se deve esquecer que a terapia da criança e do adolescente deve possuir elementos lúdicos e integrativos, que despertem interesse pelos exercícios e não se torne um processo cansativo. Cabe a cada profissional descobrir os recursos que se adequam melhor aos seus pacientes, utilizando brinquedos, vídeos e formas geométricas para prender a atenção da criança.

Capacidade cardiorrespiratória

Hidroterapia

Em alguns casos a doença pode prejudicar a performance física das crianças, comprometendo suas capacidades respiratórias e interferindo na habilidade de realizar atividades esportivas e de vida diária.

Quando a doença está controlada e a criança não possui limitações de marcha ou de movimento, a realização de uma atividade física aeróbia com intensidade moderada durante 30 minutos, três vezes por semana é recomendada, a fim melhorar a capacidade cardiorrespiratória. É importante ressaltar a importância do cuidado ao prescrever a atividade, pois a tolerância ao exercício aeróbio desses pacientes é reduzida, devido à diminuição do VO2.

Hidroterapia

A terapia na água é muito utilizada para o tratamento de artrite reumatoide tanto em adultos quanto em crianças, devido a suas propriedades físicas e efeitos fisiológicos. Para o público jovem esta pode ser uma boa estratégia, por permitir atividades lúdicas, de recreação e contato com outros pacientes.

A água aquecida proporciona o relaxamento muscular, o aumento do fluxo sanguíneo e da flexibilidade, o fortalecimento muscular, a reeducação da marcha e a melhora do equilíbrio e da coordenação. O aumento da temperatura tem efeito sobre os impulsos dolorosos, inibindo-os, o que causa analgesia.

Devido à força de flutuação da água, ocorre um alívio do estresse e da sobrecarga nas articulações, o que permite maior amplitude de movimento. Além disso, a pressão hidrostática auxilia na resolução do edema, por meio da compressão dos tecidos moles imersos, aumentando o retorno linfático e venoso.

Utilizando-se a resistência da água é possível a realização de movimentos ativos e passivos. Os exercícios de fortalecimento descritos anteriormente podem ser realizados na água, trocando as caneleiras e a resistência manual pela própria resistência do meio aquático, além de também ser utilizado materiais que criem maior resistência neste meio.

A hidroterapia é uma alternativa segura para a realização dos exercícios aeróbios, que são necessários a esses pacientes, porém requerem cuidados na prescrição.

Eletroterapia

A eletroterapia consiste na utilização de correntes elétricas para fins terapêuticos. Ela é utilizada para tratar condições neuromusculares, incrementar a circulação local, diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento.

Em pacientes com artrite reumatoide juvenil, pode ser utilizada durantes as crises, em que o quadro álgico atinge níveis elevados, e nas fases iniciais do tratamento. O ultrassom e o laser terapêuticos são indicados para esses pacientes, uma vez que o ultrassom é efetivo na diminuição de dores de articulações e tecidos musculares profundos e o laser possui efeitos vasodilatador e anti-inflamatório, o que resulta em seu efeito terapêutico analgésico e anti-inflamatório.

Cuidados e restrições no tratamento da Artrite Reumatoide Juvenil

Raio-x: Artrite Reumatoide Juvenil

Como dito anteriormente, cada paciente terá um quadro clínico, com queixas, demandas e limitações especificas. Em geral, é necessário cuidado com a amplitude de movimento realizada ativamente pelo paciente. Exercícios de mobilização passiva, ativos assistidos e alongamentos não devem ultrapassar essa amplitude, caso o paciente sinalize desconforto ou dor.

É importante saber que a doença possui momentos de crise, em que o paciente estará em estado inflamatório e pequenas intervenções irão demandar grandes esforços, e períodos de remissão, em que é possível avançar com o tratamento. Saber respeitar esses momentos distintos e aplicar as condutas adequadas para cada um é fundamental para o sucesso do tratamento.

Além disso, conhecer a progressão natural dos exercícios, desde exercícios passivos até a resistência muscular também interfere na melhora do paciente.

O maior cuidado é não esquecer que nesse caso trata-se de uma criança, que não entende ainda suas limitações corporais e pessoais e quer ser inserida na rotina de seus colegas, por isso a abordagem do tratamento é diferenciada de pacientes adultos. A família sempre deve ser incluída no tratamento e orientada sobre medidas necessárias para melhorar a qualidade de vida da criança.

Reeducação postural

Quando o tratamento envolve crianças e adolescentes é necessário informar que a cooperação do paciente é fundamental para o sucesso da terapia. Essa população possui alguns vícios posturais e orientações para reeducações são necessárias, evitando assim posturas que possam levar a sobrecarga das articulações e piorem o quadro clínico do paciente.

Maneira adequada para carregar mochila escolar

A mochila escolar deve possuir alças largas e estas devem estar apoiadas sobre os dois ombros. A altura da mochila não deve ultrapassar a cintura da criança. O máximo de peso que qualquer pessoa pode carregar é 10% do seu peso corporal.

Quando esse peso é excedido os ombros ficam anteriorizados e ocorre sobrecarga na coluna vertebral. Outra solução possível é a utilização de mochilas com rodinhas, as quais não sobrecarregam a coluna vertebral. Porém, é necessário que a alça tenha uma altura adequada a fim de evitar que a criança execute uma inclinação lateral do tronco.

Postura para os estudos

A altura da mesa de estudos deve ser adequada, a fim de evitar desconfortos posturais. Mesas muito baixas promovem uma flexão de cervical acentuada, que deve ser evitada. Nas escolas, mesas com suporte inclinável contribuem para a adequada postura da cervical. A coluna lombar deve estar apoiada e ambos os pés devem encostar no chão.

Cuidados básicos

Além de zelar pela proteção articular, ao orientar o paciente sobre posturas adequadas para cuidados básicos de saúde se está estimulando sua autonomia e sinalizando para os pais ou responsáveis que a criança é capaz de realizar algumas atividades simples sozinha. Tarefas como escovar os dentes, pentear o cabelo, trocar de roupa e arrumar a própria cama devem ser orientadas, treinadas e estimuladas.

Atividades de lazer

As atividades de lazer como jogar vídeo game, brincar no computador, ler um livro ou usar o celular para jogos também devem ser orientadas. A criança sempre deve estar sentada com o apoio da coluna lombar, pés apoiados no solo e evitando flexões estremas de cervical.

A realização dessas tarefas em decúbito ventral, semi-ajoelhado ou em “posição de índio” devem ser evitadas, pela sobrecarga que causam nas articulações de membros inferiores e superiores.

Conclusão

Fases da Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide é uma doença comum e o fisioterapeuta tem papel essencial no tratamento não farmacológico do paciente. Por meio de exercícios ativos e passivos, alongamentos, eletroterapia e orientações gerais o profissional pode promover a melhora da qualidade de vida da criança e proporcionar uma rotina mais alegre e livre de dores, inserindo o indivíduo na sociedade.

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